微课堂丨程晓曙:循证依据推动治疗理念的转变——SGLT-2抑制剂在指南中的角色演变

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钠-葡萄糖共转运卵白2(SGLT-2)按捺剂作为一类新型的口服降糖药,在多项临床试验中亦示意出显着的心衰和肾脏获益。越来越多循证证据的显现使指南发生了厘革,应用循证指南指导的临床实践也正在改变降糖治疗的款式。而在现在循证的时代,SGLT-2按捺剂便成为了研究究竟鞭策指南演变的最好例证。
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本期微教室邀请到南昌大学第二从属病院程晓曙传授,与人人商量SGLT-2按捺剂在指南中的脚色演变。


指南变迁,以终局改善为方针


从1970年起头进行的经典降糖研究,索求了强化降糖对心肾终局的改善,但多数没有显着的心血管获益,是以激发了人们对个别化降糖方针的思虑。

而2008年发生的文迪雅事件更是鞭策了各类新型降糖药物陆续启动CVOT试验,胰高血糖素样肽-1受体感动剂(GLP-1RA)及SGLT-2按捺剂都获得心血管/肾脏终点的阳性究竟。

EMPA-REG OUTCOME、CANVAS以及DECLARE-TIMI 58三项CVOT研究究竟离别显露,恩格列净和卡格列净可以降低MACE事件的发生率14%,降低肾脏事件风险约40%;而达格列净降低心衰住院或心血管灭亡风险可达17%,肾脏事件风险可降低47%,证实了2型糖尿病患者使用SGLT-2按捺剂具有心血管和肾脏获益。

此外,CVOT研究还证实,固然部门GLP-1RA可以降低MACE、心血管灭亡、心梗风险,但对于心衰住院影响是中性的,并不克降低风险。


在上述循证证据的鞭策下,指南也接踵更新,2019年ESC/EASD 糖尿病,糖尿病前期和心血管疾病指南、2020年ADA糖尿病诊疗尺度中,HbA1c水平不再是影响选择SGLT2i和GLP-1RA的考量,SGLT-2按捺剂和GLP-1RA超越二甲双胍,成为糖尿病归并ASCVD或高风险患者治疗的首选降糖药物,2019年ESC CCS指南更新中将SGLT2i新型药物作为心血管疾病归并糖尿病患者的I A类介绍。


因为SGLT-2按捺剂临床试验证据络续增加,2019年慢性冠脉综合征治理指南将这些新型药物作为归并糖尿病患者的 I 类介绍。



ESC 2019年慢性冠脉综合征(CCS)治理指南


上述循证依据鞭策了治疗理念的改变,使其从以血糖为中心转向以心肾终局为中心,同时SGLT-2按捺剂也晋升为一线药物。


华美回身,演变为心血管药物


众所周知,SGLT-2按捺剂最初是以新型降糖药物的身份显现,而跟着研究的深入,它在心血管获益方面也展示出令人惊喜的结果。

DAPA-HF研究评估伴或不伴2型糖尿病的慢性射血分数降低的心衰(HFrEF)患者,在尺度治疗根蒂上加用达格列净的疗效。究竟显露,达格列净与抚慰剂比拟,显著改善心肾患者预后,且平安性精巧。


随后,国表里指南接踵更新,达格列净被正式加入心衰治疗尺度。

2019年中国慢性心力弱竭下层诊疗指南中对使用了指南介绍剂量的金三角药物或达到最大耐受剂量后,仍有症状的HFrEF患者介绍加用达格列净(I类介绍,B级证据);2020年CCS/CHFS心衰指南更新介绍使用达格列净降低HFrEF的住院、灭亡风险。

是以,高质量证据DAPA-HF研究的问世不光仅鞭策了指南的成长,更主要的是鞭策了心衰治疗理念的转变,从传统"黄金三角"时代进化到应用SGLT-2按捺剂实现"四重奏"的新时代。

全程治理,防治并重


1991年,美国心脏病学家Braunwald和Dzau基于心血管事件链,首次提出应前移干涉关隘,在危险身分时代即开启最佳预防或是更优治理策略。

心血管事件链


DECLARE研究是涵盖更普遍早期人群的CVOT,为早期干涉供应了有力证据,究竟显露,岂论基线是归并ASCVD或仅归并心血管危险身分,达格列净均能预防心衰住院。

基于DECLARE研究,2019年ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南作出响应改变,指出2型糖尿病归并高血压等危险身分,考虑赐与SGLT-2按捺剂改善血糖掌握和降低心血管疾病风险。


2020年ADA发布的糖尿病指南指出,将SGLT-2i/GLP-1RA的治疗时机提早,并将介绍人群扩展到糖尿病归并高危身分患者,尽早使用SGLT-2i,不受HbA1c限制。

此外,2018年中国高血压防治指南指出,SGLT-2i除了能有效降低血糖,还有轻度降低收缩压和减轻体重的感化,降低心血管灭亡或心衰住院风险。

2018年中国心衰指南新增心衰的预防,强调对心衰危险身分的干涉,对于糖尿病患者,使用SGLT-2按捺剂进行心衰的预防。

SGLT-2按捺剂的浩瀚大型临床研究不光仅鞭策了2型糖尿病、心力弱竭、心血管疾病一级预防等指南更新,更是促进了2型糖尿病、心力弱竭等疾病治疗理念的慢慢改变,以改善患者的心肾终局为方针,做好早期干涉,预防和治疗并重。


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