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   案例回首

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患者郑某,男,65 岁,工人,公费医疗。因肠梗阻和梗阻性黄疸就诊某病院,临床诊断结肠癌的或者性大,但不克完全清扫淋巴瘤及十二指肠肿瘤,医疗团队在征得患者及眷属赞成后进行开腹探查。术中发现空肠近端有直径 5cm 的肿物,肠系膜上有直径 2cm 的淋趋承肿大,空肠远端有直径 3cm 的肿物,胰头四周有多个淋趋承肿大,胆总管扩张,结肠未见肿物。冰冻切片活检究竟为空肠腺癌,有淋趋承转移,诊断晚期空肠癌,失去了根治的或者性,医疗团队对患者及眷属进行充裕的知情赞成后,决意行姑息性手术。


术后患者发生肺部传染、左心衰竭,继之又发生应激性溃疡而致上消化道出血,虽经急救,但病情仍频频,患者多器官功能衰竭,处于晕厥状况,需要呼吸机维持生命。大夫下病危通知,示知患者眷属已无康复进展,并劝其抛却治疗。此时,固然患者已欠下病院医疗费一万元,但眷属不肯抛却治疗且要求输血等急救办法。医务人员为避免与眷属发生胶葛,遵循眷属的要求而不吝一切价值地持续急救半个月直至灭亡,患者医疗费用总共为 20 多万元。


你认为医疗团队的决议有何合适又有何不当之处?


文末会经由视频讲解的形式为人人呈现专业点评,请耐烦看到最后哦~


医疗指征

局限性小肠腺癌的最佳治疗方式为普遍性肠段手术切除。手术切除原发灶及其四周的肠系膜可消灭原发灶和有转移风险的区域淋趋承。手术同时能够供应主要分期信息,有助于确定是否需要辅助治疗。累及空肠或近端回肠的腺癌,应接纳手术普遍切除恶性肿瘤及有临近扩散风险的四周组织。远端回肠腺癌需行右半结肠切除术(包罗切除回结肠动脉和区域淋趋承)。

小肠腺癌诊断时65%-76%的患者无远处转移且肿瘤潜在可切除,约对折患者有区域淋趋承受累。其5年生存率一样低于沟通分期的结肠癌,尤其是淋趋承阳性的患者。淋趋承受累与否是患者历久生存最主要的展望身分之一;淋趋承阳性的小肠腺癌患者5年癌症特异性生存率为12%-50%

1985-1995年申报至美国国度癌症数据库(National Cancer Database, NCDB)的4995例小肠腺癌患者中,分歧分期的5年疾病特异性生存率如下

●Ⅰ期–65%

●Ⅱ期–48%

●Ⅲ期–35%

●Ⅳ期–4%

除了肿瘤部位、存在淋趋承转移和远处转移外,其他不良预后身分包罗阳性切缘、淋巴血管入侵、T4期肿瘤、淋趋承转移局限以及组织学分化差。阳性切缘会增加局部复发率,而淋趋承受累和肿瘤侵透肠壁与远处转移相关


网友热议
应先获知患者本人的意愿,指导眷属郑重思虑

我想在这个案例里在商议经济问题以前我们能够先商量患者本人的意愿。这是最主要然而又经常被忽略的一环。这与立法、医学实践习惯以及社会习惯都有关系。患者本人是否知悉诊断及或者预后,患者本人是否进展接管任何能够耽误生命的干涉,患者本人是否在任何一刻表达过本身想要平静地脱离人世。这些都是我们应该起劲去探寻的。对于一个预后很差的患者,诊断之初就是谈论治疗上限的时机。作为医疗团队,仍然回来到根基的原则,好比autonomy,do no harm。我们所提出的可供选择的方案该当尽量不包罗明知futile甚至或者造成危险的方案。医疗费用系统之复杂的确也是考虑身分,但我们是否就是以天然而然地和眷属站在了对立面呢?大夫和眷属的common ground在哪里?不就是患者的best interest吗?那么究竟谁懂得的best interset才是患者本人的best interest呢?这就又返回到与患者沟通甚至是预先签署advance care directive了……

——Yanyan Wu

面临疾病的突如其来、面临治愈的迷茫进展、面临将来的各种不确定性,且在已欠下病院医疗费一万元的情形下,依然要求接纳一切办法维持生命,显然眷属已经是“失去理智”的状况了。小我非常不认同医务人员为避免与眷属发生胶葛完全按照眷属意愿行事的做法。
不妨考虑一下阿图大夫的概念“现代医学的划定要求我们正视病人以及眷属的自立权,亲切合营他们的要求,然则,好多时候我们需要指导病人,敷陈他们怎么做才是最好的”。

——Leventselève

或许还有另一种景遇

或者下层面临更多的是,抛却治疗。
比来有位患者,药物治疗能够延缓生存期,但需要面临奋发的费用和无法预料的病情频频,甚至生存期耽误的不会太长,最多几个月光景。跟患者及眷属交卸病情及判断预后,眷属一致选择了消极治疗。来由是,前面的大山太多了,不知道在哪座就爬不动了,所以如今爽性不肯意持续走了。比起付的起,似乎更在意付的值不值。然则,患者本人有极强的生存欲望,他无法选择更积极的治疗,却也不想消极待命。一向拖着,在根蒂药物的干涉下,病情一向在迟缓进展。当他说出“我不看了,我回家”时,眷属甚至医护人员都有些如释重负的感受。我能看出他的不甘,也能看出这句话他
并非完全自愿,可是,我做不到挽留。心有很深的歉意,却说不出口。
所有人都感觉,抛却不是坏事,长痛不如短痛。可是,为什么他藏在心里和闪烁在眼神里的不甘和无奈怎么诉说,找谁能说?倾尽死后人的所有去耽误本身或者只有几个月的寿命,究竟值不值得?

——call me 真真²♪

篇幅原因本处只展出部门网友热议评述,更多出色内容请见上期案例篇谈论区,若是您有任何设法也迎接鄙人方谈论区提出~


临床一线

北京协和病院 

根基外科 副传授 徐协群

1、该患者医疗决议层面处理没有问题:小肠腺癌的治疗以手术为主。该肿瘤对放疗不敏感,对化疗亦不敏感。仅少数病例化疗可掌握进展,缓解症状。可赐与氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)或顺铂(DDP)。是以,小肠腺癌以手术治疗为主,手术的根基原则是整块切除肿瘤地点肠段、响应肠系膜及所属淋趋承。肿瘤晚期无法切除者可行旁路手术以缓解症状。

该患者凭据术中探查的情形,已经明确是非常晚期的肿瘤(属于终末期),预后极差。医疗团队对该患者已经多次示知其预后欠好,充裕尊敬了患者眷属的知情决议权。

2、从医患沟通的层面,我们需要让患者和眷属充裕熟悉到现代医学是有局限性的,不是每个病人尤其是晚期肿瘤病人是都能够治愈的。对于晚期肿瘤病人积极的急救治疗办法并不克拯救患者的生命,反而会增加患者更多的疼痛。所以医患双方需要更多的认识舒缓医疗的常识,若何让终末期肿瘤患者有庄严无疼痛的脱离才是最需要存眷的重点,而不是倾其资源虚耗在没有意义的徒劳之中。本案例中因为患者是公费医疗,患方认为不消患者自身支出更多的费用所以才显现的新鲜现象,这个也是今朝对照遍及的现象。医疗团队不克因为或者会显现胶葛就纵容医疗资源和社会资源的虚耗,应该积极跟患方沟通,我们能够尊敬他们的选择,然则我们是能够积极指导他们,敷陈患方怎么样才是最好的选择。

其实这个现象在医疗过程中对照常见,究其原因,是因为公共对照严峻的话题“生死”的没有准确的懂得和熟悉:若何面临灭亡,生前遗嘱,什么是舒缓医疗?但这些话题在中国传统文化意识中,属于隐讳,在生前是不克触及的话题。是以医务人员、公家媒体对公共人群进行宣讲、科普,让每小我及他的眷属、同伙在面临生死决议时,能够加倍客观、加倍理性。这个需要全社会的起劲,积极推广舒缓医疗,让每一个晚期肿瘤病人有庄严尽或者无疼痛的渡过人生的最后一段时间。

北京协和病院 

MICU 小午爹

1. 关于公费医疗:新纳入的公费医疗有时只是挂一个帽子罢了,报销比例和医保沟通,效益好的单元单子或者有二次报销,整体而言,与医保比拟,没有想象中那么大的优势,甚至远不如一些贸易保险。至于经典的公费,属于汗青沿袭,不在此进一步商议。
2. 肿瘤晚期患者,在本人不知情的情形下,很难做到生前预嘱,而示知患者的过程自己,因为患者岁数以及疾病自己特别性,很轻易界说为“不宜向患者解说的”的类型,此时,托付人或近亲属具有知情赞成权力,医务人员不克侵这一权力。

3. 医疗团队的决议,小我认为没有问题,尊敬了患者眷属的知情赞成权,相符今朝《根基医疗卫生与健康促进法》的要求,遵守司法律例是公民的根基义务。若是讲法制的时候,过多混入另外身分,无非空言无补罢了。
4. 对于患者眷属的执着,医务人员亦进行了明确的示知,但收效甚微,纠其原因,更多的是公家层面上对于疾病转归以及疾病治疗过程中利弊衡量的不认识,这需要历久科普性质的投入,不光限于摄生或许慢病治疗,而该当包含一些相对严峻的话题,诸如生死,诸如缓和,诸如生前预嘱。但这些在中国传统文化中,都相对处于隐讳的领域,需要医务人员和恢弘公家共同努力,逐渐推广,如许在面临生死决议时,能够加倍客观。实践中发现,部门曾有亲人因病星散履历的眷属,更能接管在预后明确的情形下,减轻患者疼痛的选择。感同身受虽然难题,但经由宣传,尤其是身边雷同配景的通俗人的履历交流,该当会起到必然的结果。

法治在线

民众卫生治理项目执行主任 

律师 贾平

本案例涉及如下问题:

1、应明确概念的区分

(1)积极治疗意味着持续对症治疗消极治疗更多意味着住手对症治疗方案,但不除去呼吸机或供应其他支撑性治疗体式(本案例中是进行姑息性手术);而抛却(一切治疗)则意味着除去呼吸机等生命维持设备。这三种行为的司法后果是纷歧样的,在实际把持中有或者互相交织,如进行积极治疗后病人处于晕厥状况,无康复进展,是否能够除去呼吸机;本案例中是消极治疗后,面临是否除去呼吸机的情形。

(2)消极治疗(姑息治疗/缓和医疗)往往意味着仅对患者接纳支撑性治疗办法,减轻其身肉痛吃力;但若是除去呼吸机等支撑设备,在病人依然面临生命危险的情形下(即除去呼吸机病人将灭亡),属于(消极)安泰死,是以该当明确这两者的区别。安泰死涉及自杀和他杀的连系,全球仅有西欧少少数国度有明确支撑性立法,在我国现行法系统下,实施安泰死具有高度的不确定性司法风险。1987年江西某市大夫未经病人及眷属赞成完结一晚期癌症患者一切治疗后被认定无罪案,被部门学者认为是中国在司法判例或司法实践中许可消极安泰死,(冯建妹,1994),但迄今为止并没有立法予以明确划定。

2、代理和最佳好处的剖断;

对于消极治疗或抛却(一切)治疗涉及病人生命平安等重大好处,需要剖断这一决议是否复合病人的最佳好处。这里要考虑的身分有:(1)病人及眷属接纳消极治疗或抛却治疗有其限度(如抛却治疗不克够波折民众好处,如涉及重大传染性疾病问题等,见《流行症防治法》相关划定);(2)是否能避免医疗资源不需要的虚耗;(3)是否能削减病人无谓的疼痛;(4)积极治疗的结果;等。

3、本案例涉及的司法问题包罗但不限于:

(1)立法层面,一些国度对大夫或病人等抛却治疗有明文划定,如1988澳大利亚维多利亚州医事法(Medical Treatment Act);但我国对此缺乏相关全国人大司法层面划定,也没有司法条则明确划定大夫肩负有要求病人抛却治疗的义务;

(2)大夫建议抛却治疗是要完结医疗办事,会带来医疗契约的完结;要注重消极治疗/抛却治疗方案和病人灭亡间是否有直接因果关系,也就是是否组成灭亡的直接原因;本案例中,抛却治疗和除去呼吸机将或者被认定为与病人灭亡间有因果关系(除非患者已经被认定为灭亡)。[1]

(3)眷属赞成抛却治疗涉及以下几个问题:

  • 眷属赞成的前提:若是病人无法做出意思透露,也就是处于永远性晕厥、植物人等状况,那么病人眷属能够代理其做出针对医疗方案的意思透露(《民法典》第1219:“需要实施手术、特别搜检、特别治疗的,医务人员该当实时向患者具体解说医疗风险、替代医疗方案等情形,并取得其明确赞成;不克或许不宜向患者解说的,该当向患者的近亲属解说,并取得其明确赞成”);

  • 知情赞成非常主要,尽量眷属签署赞成书,医疗机构未尽到响应示知义务的,仍要凭据过错及原因力巨细承担补偿责任(见:中国人民解放军第三〇九病院与闫×等医疗损害责任胶葛案);

  • 代理问题:涉及眷属赞成的意思透露的有效性;需要知足意思透露的实质和形式要件,要有明确的知情赞成法式;

  • 需要看病人有无预先指定及其有效性

  • 涉及抛却治疗时,学界建议要经由“抛却医疗的审查委员会”审查(戴庆康,2000),这实际是建议伦理委员会审查前置。《民法典》中对伦理审查委员会做了原则性划定(第1008条),但字面上限于临床试验,是否能适用于临床治疗,还需要对法条进行注释;

小结:大夫抛却治疗与国际人权律例定相辩说,并与大夫的契约义务相背离,只有在特别情形下才能进行(刘军等,2000)。本案例中:1、大夫经与病人眷属充裕沟通后,给病人接纳姑息性手术治疗,而非抛却(一切)治疗,施展了医者仁心;2、在病人晕厥状况下,除非抛却治疗(包罗除去呼吸机等)不会直接激发病人的灭亡,不然或者激发不需要司法胶葛;3、晕厥状况下抛却一切治疗,必需相符严厉的前提,并经相关伦理审查委员会审查,各病院应慢慢完美这一法式;4、本案中,病人晕厥状况下进行输血等积极急救办法,是否能够以“横竖病人也将灭亡”为由拒绝,依然值得商榷,需在具体语境下综合各类情形,包罗眷属经济肩负和病人疼痛等予以考量。



伦理学视角点评

北京协和医学院 张迪

人文学院讲师 生命伦理学博士

在医疗实践过程中,医疗团队和患者之间面临的经济问题往往是“难以支出”,而当公费医疗消弭了这一担忧之后,社会资源的虚耗问题又显现在了医疗团队的眼前,当患者的预后能够被积极的治疗方案所大幅提拔时,我们天然不会发生对医疗资源和经济资源的小气,但当面临本例患者的情形时,我们又该当若何从伦理学的角度出发,剖析背后的伦理学问题并测验找出破局的要害点呢?请看本期伦理学讲解~

文中图片均起原于收集

参考文献
[1]中华医学杂志. 脑灭亡剖断尺度(2009版),脑灭亡剖断手艺规范(2009版). 2009. 中华神经学杂志.脑灭亡剖断尺度和手艺规范(成人质控版), 脑灭亡剖断尺度及手艺规范(儿童质控版). 2013. 但因为我国脑灭亡与心脏灭亡的二元尺度立法还在制订过程中,是以严厉意义上脑灭亡司法意义尚未获得确认。

编纂:大长杆君
点评:
北京协和病院 根基外科 副传授 徐协群
北京协和病院 MICU 小午爹
北京协和医学院 人文学院 张迪

民众卫生治理项目执行主任 律师 贾平

协和八·热心网友们

审核:粉条儿菜、燕白黄瓜、覆萝子木


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