咳嗽治疗,抗菌药物应谨慎!│临床必备

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作者:韩振军

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


咳嗽治疗的最大误区就是滥用抗菌药物。实际上,仅很少类型的咳嗽与细菌有关,咳嗽治疗几乎不需要抗菌药物。抗菌药物的滥用不光仅是贻误病情,还有更大的隐患。
 
然则,咳嗽治疗的真实世界是很糟糕的,到我们专家门诊看病的,几乎百分之百都用过抗菌药物!本节谈谈若何改正咳嗽治疗中最常见的错误——抗菌药物的滥用!
 
多少病人见到我最常说一句话就是:“师长啊,我咳嗽好长时间了,什么药都用了,就是治欠好。”接着,说得就是一长串抗菌药物的名字,却很少有真正用于治疗咳嗽的药物。有个患者说:“俺家的大夫给我静脉输液的是青霉素,口服的是红霉素,屁股上打的针是链霉素,最后还吃了氯霉素”。我想能设计出这个方案的大夫,必然是七仙女下凡!青、红、蓝(链)、绿,把咳嗽治疗看成彩虹舞了,唱戏能够,治病真不成!有个土豪病人对我说:“嗨!我是什么好药都用过的人!马斯平,山君素都用过,传说中你很牛,就是看看你用得是什么好药,有什么秘方!”人和财气一般粗,如许治疗咳嗽,马斯平,山君素就成为“纰漏素”了,更是各走各路。能开如许处方的大夫,绝对是“大纰漏”!咳嗽治疗仅仅是呼吸科大夫的根基功罢了,不是牛。不然,就不配当呼吸大夫。
 
这几个例子解说,治疗咳嗽时滥用抗菌药物,既有大夫的错误,也有病人的错误。
 
若何判断使用抗菌药物的情形?
 
如何判断,治疗哪些咳嗽时,需要使用抗菌药物呢?我按一、二、三,三个档次设定尺度,适用于分歧医学常识配景的人群。
 
1.第一个尺度

脓痰界定法,适合社区大夫或许一样老公民自立选择咳嗽治疗时,决意是否使用抗菌药物。
 
这个最简洁的标记是“脓痰”。有脓痰的咳嗽许可使用抗菌药物,无脓痰的咳嗽,就不消抗菌药物。就这么简洁。
 
2.第二个尺度

干、湿咳分类法,适合于非呼吸专业大夫使用。
 
按照咳嗽性质,咳嗽被分为两大类:干咳与湿咳。咳而无痰,称之为干咳。咳而有痰,痰量>10mL/日,称之为湿咳。
 
(1)干咳几乎与传染无关,所以不主张使用抗菌药物。
(2)湿咳清痰,也几乎与传染无关,也不主张使用抗菌药物。
(3)湿咳存在其他性状的痰,只要无脓痰,多数不是细菌传染,也能够不消抗菌药物。
(4)湿咳为脓痰的,许可社区大夫使用抗菌药物。但二级及以上病院的大夫要进一步把握以下尺度:
 
①白色脓痰经常是非细菌传染后的免疫消灭示意,也能够不使用抗菌药物。仅仅当发现存在继发细菌传染的证据时,才可使用抗菌药物!
灰色、黑色脓痰经常与工作情况的空气污染有关,能够不使用抗菌药物。
 黄痰绝对与传染有关。
 
a.一过性少量黄痰,与白脓痰一般,经常是病毒传染后免疫清理过程,而不是细菌传染,也能够不消抗菌药物。
b.大量、持续的黄脓痰(一样时间≥2天),才是细菌传染的标记,是抗菌药物合理用药的尺度。
c.只要显现绿痰,就代表细菌传染,更是抗菌药物使用的依据。
d.碰到咳痰带血,或许说有血性痰、赤色的痰甚至红色痰,首先想到的应该是清扫结核、肿瘤、肺炎等等重大疾病,然后才考虑一样性的传染。不然会贻误病情!
 
(5)然则,任何事情都有破例。有一类传染能够发生任何性质的咳嗽。这就是以支原体、衣原体为代表的非典型微生物传染所导致的咳嗽。尽管湿咳多见,但也能够导致干咳。这类非典型微生物传染线索有:
 
①40岁以下。
②群集性发病(家庭、单元单子、学校)。
③有发烧史但无鼻塞、流涕伤风症状。凭据上述线索,呼吸专业大夫必需找到生物学证据——相关IgM抗体升高,或许其他生物学证据。
④一旦诊断明确,能够予以口服大环内脂类(阿奇霉素等)或许喹诺酮类(莫西沙星、左氧氟沙星),也能够使用四环素类(多西环素等)抗菌药物。
 
为便于直观认识“干、湿咳分类法”指导抗菌药物合理应用,我绘制了一张图(图1),供人人参考。
 
本条尺度小结:若无非典型微生物传染线索,干咳绝对不需要抗菌药物,湿咳只有显现绿痰和持续性黄痰,才是抗菌药物的绝对适应症。许可非呼吸专业的大夫对脓痰病人使用抗菌药物。
 

图1“干、湿咳分类法”抗菌药物合理用药尽收眼底图

3.第三个尺度

归因分类精准判断法,适合于呼吸专业大夫使用。依然按照急性、亚急性、慢性咳嗽的分类尺度一一解说哪些咳嗽需要抗菌药物合营治疗。
 
(1)急性咳嗽

最常见的急性咳嗽类型是通俗伤风导致的咳嗽。伤风的病原体是病毒。所以伤风所导致的咳嗽不需要抗菌药物。只是赐与抗组胺药与减充血剂就能够了。
 
急性气管炎、急性支气管炎也是咳嗽的常见种类。他们发病身分常见的是病毒、非典型微生物、空气污染、理化物质等等。所以一样不需要抗菌药物,只是赐与抗组胺药与减充血剂就能够了。少部门病人后续能够继发细菌传染。继发细菌传染的标记就是一连>2天以上的黄色脓痰。偶伴有发烧、白细胞计数升高档全身性示意。这个时候才能够使用抗菌药物。青丁壮继发传染的细菌,多是起原于上呼吸道共生菌群的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等等,一样口服β-内酰胺类(阿莫西林、头孢氨苄等)或许喹诺酮类(左氧氟沙星等)即可。老年人和有根蒂病的,小心肠道菌群(肺炎克雷伯、大肠埃希菌等)传染,视情形能够予以三代头孢菌素。
 
无论干咳,照样湿咳,有“非典型微生物传染线索”的,呼吸科医师必然要在生物学证据(IgM抗体升高,或许其他生物学证据)明确后,才能够针对性抗支原体、衣原体等等治疗(药物见上述)。
 
(2)亚急性咳嗽
 
①传染后咳嗽
 
最常见的亚急性咳嗽是“传染后咳嗽”。病理机制前面已经讲了,就是:致病生物体固然已经消灭,但呼吸道内化学、免疫性炎症还在,神经末尾的感触器还处于高敏状况,所以,咳嗽依旧!仍不需要抗菌药物治疗!
 
然则,要小心的是,有些非典型微生物传染性支气管炎、气管炎,轻易与传染后咳嗽搅浑,不轻易分辨。这照样需要从病史中寻找“非典型微生物传染线索”,然后再寻找非典型微生物传染的生物学证据。明确诊断后,规范治疗(见前述)。
 
②上呼吸道综合征
 
亚急性咳嗽是否使用抗菌药物最困扰人的是“上呼吸道综合征”。它的另一个名字叫“鼻后滴流综合征”,顾名思义,首要是鼻炎、鼻窦炎导致的。判断是否需要使用抗菌药物的焦点点是:有无鼻窦炎!
 
无鼻窦炎的,不需要使用抗菌药物。首选药物依然是抗组胺药物与减充血剂。抗组胺药物一代(赛庚啶、扑尔敏、苯海拉明)、二代(氯雷他定、西替利嗪、特非那定等等)结果相当,但考虑需要历久(2-8周,甚至更长)用药,为避免打盹儿等副感化,多介绍二代。减充血剂以滴鼻剂常用。结果不写意,能够使用糖皮质激素的鼻喷剂,如布地奈德、氟替卡松、糠酸莫米松鼻喷剂等等。确认过敏性鼻炎存在,还能够口服孟鲁司特等白三烯受体拮抗剂。
 
有鼻窦炎的,以有无黄脓鼻涕,判断是否需要抗菌药物。
 
a.无黄脓鼻涕,不需要抗菌药物。抗组胺治疗首先。减充血剂多使用滴鼻剂,促进鼻涕引流。归并过敏性鼻炎,能够结合孟鲁司特。但慎用糖皮质激素鼻喷剂。
 
b.有黄脓鼻涕的,若是存在3-5天以上仍不自愈,能够考虑使用抗菌药物。但国际指南要求对照严厉。必需有微生物学证据,如细菌培育等。尽量是细菌培育阳性,已经星散出细菌了,也要分清:是定植菌,照样传染菌!严厉的尺度是:细菌培育阳性,黄脓鼻涕>5天,至少有一项细菌传染证据(发烧、白细胞计数升高、白介素6升高、降钙素原升高)。一旦使用抗菌药物,疗程不少于2周。一样2-4周,甚至更长。因为上呼吸道寄生的细菌繁杂,所以鼻窦炎的传染多考虑夹杂性传染,宜选用广谱抗菌药物,或许结合用药。常用药物有:阿莫西林克拉维酸钾、头孢菌素类、喹诺酮类等等。
 
化脓性扁桃体炎
 
扁桃体在12岁今后起头退化,20-25岁摆布大部门人完全退化。但部门青少年和成人偶然还能够见到化脓性扁桃体炎的。这个时候也是使用抗菌药物的适应症。药物选择同支气管炎。
 
慢性咳嗽
 
慢性咳嗽多数是免疫机能杂乱所导致的疾病,如咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等等,与细菌传染无关。所以,一样不需要抗菌药物治疗。除非归并新发的传染性疾病。

最后,我用一张表,作为本节及全文的总结。

表1分歧种类的咳嗽抗菌药物合理用药一览表

(点击看大图)


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