高龄患者PCI术后3天于家中猝死,医方被判轻微责任为何令人心寒? | 医眼看法

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导读



行医路上多坎坷,若何干事都弗成能完美,而我们能做的只有尽心、全力,但求无愧于心。



起原:医脉通

作者:刘严 清华大学玉泉病院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。





案件回首


2016年,80多岁的患者于某因胸痛3年余、运动憋气20日入住北京某知名三甲病院,入院后完美相关搜检,予抗血小板、抗凝、调脂、改善心室重塑、利尿、补钾等治疗,后加用口服胺碘酮治疗。

 

2016年3月8日,患者行冠脉造影提醒LAD中段狭小80%,远段狭小70%,D1狭小80%,LCX近段狭小80%,OM1狭小80%,PLA狭小60%;颈动脉造影提醒右颈外动脉近段狭小60%,颈内动脉狭小50%,左颈内动脉狭小50%。于LAD和LCX-OM1各置入支架一枚。24小时动态血压未见非常,动态心电图显露窦性心律,偶发房性早搏,短阵房性心动过速,室性早搏,部门呈间位性,加快性室性自立心律。左房及肺静脉CT口头申报未见明确血栓,头颅CT可见陈旧脑梗。

 

术后第2天患者出院,出院诊断为:冠状动脉粥样硬化性心脏病,劳力+自发型心绞痛,心律失常,短阵房性心动过速,阵发性心房颤抖,室性期前收缩,心功能Ⅱ级(NYHA分级),高血压病3级(极高危),高脂血症,慢性壅塞性肺疾病,肾囊肿,亚临床甲状腺机能减退。

 

出院次日凌晨,患者起床上茅厕时突发呼吸、心跳骤停,伴巨细便失禁。眷属急呼救护车送至四周病院,诊断为:呼吸、心跳骤停,心源性猝死或者性大,冠芥蒂,PCI术后,COPD。后患者于当日急救无效灭亡。

 

患方认为:医方在对患者的诊疗过程中,未赐与适当的治疗办法,未将手术方案和手术风险向眷属及患者进行具体示知,导致患者灭亡。为维护患方正当权益,诉至法院,要求医方补偿医疗费、护理费、丧葬费、灭亡补偿金、精神损害劝慰金、被供养人赡养费等多项费用,共计110余万元。

 

医方认为:在对患者的治疗过程中,进行了响应的示知,诊断准确,患者有明确的手术指征,治疗方案合理,没有违反医疗护理常规。

 

法院托付判定所对本案进行司法判定,患方对医方病历材估中栓塞风险知情赞成书中“患者”签字是否为其本人所签进行判定。法院先后托付两家知名司法判定进行笔迹判定,均遭退案,来由是:老年书写人,在发病时代书写的笔迹或者在很短的时间距离中转变很大,这种转变或者受病情成长、生理、心理等多种身分影响所致,凭据供应的现有材料无法开展相关判定。

 

因笔迹判定无法正常进行,但患方对峙认为栓塞风险知情赞成书的签名非患者本人所签。后患方申请就医方医疗行为是否存在过错,如存在过错,其医疗过错与患者的灭亡是否存在因果关系及责任水平进行判定,法院托付第三家判定中心对此案进行判定。

 

判定中心出具《司法判定定见书》,剖析如下:

 

1.患者入院后诊断明确。

 

2.患者自身根蒂疾病较重,内行介下手术治疗前,术者应亲自探访患者认识其情形,而且内行造影后,应向患者及眷属充裕解说凭据造影究竟选择治疗体式,书面征得眷属及患者赞成方可进行再一步治疗;患者行造影后,医方应向眷属具体解说患者的病情及治疗方案,医方未尽到需要示知义务。

 

3.患者内行介入治疗后短时间内发生灭亡,连系现有医疗材料,患者并未行尸体剖解磨练,考虑其灭亡为介下手术治疗后冠脉血栓形成,造成冠脉闭塞导致灭亡或者性大,而造成冠脉急性血栓形成与医方介入治疗存在必然关系。


综上所述,医方对患者的诊疗行为存在过错,与其灭亡间存在因果关系,属稍微责任。对于判定定见,医患双方都不克承认,提出贰言。

 

医方的贰言首要集中在以下几点:

 

1.判定定见对于患者灭亡的揣摩缺乏依据。

 

凭据现有病历资料,既没有临床证据也没有尸检结论,基本不克确定冠脉血栓是导致患者灭亡的原因,加倍不克揣摩出造成冠脉血栓形成与医方介入治疗存在必然的关系。判定定见主观臆断的成分大,存在显着的逻辑错误,其得出的判定定见不准确。

 

2.医方尽到示知义务。

 

术前医方将病情向患者及眷属进行了充裕的示知,交卸了下一步治疗方案。在征得眷属及患者的赞成后刚刚实行了PCI(冠脉介入治疗术),术后也敌手术情形及后续注重事项进行了示知。在诊断证实及出院记录中又书面示知了6处病变,包罗不需要处理的中度病变及远段病变。

 

3.院外猝死系不测事件。

 

医方严厉遵守了医疗护理常规,诊断准确、手术治疗方案准确,进行了需要的示知,医疗行为没有过错。患者在院外显现猝死系不测事件,不是医方所能预见的,也不是可以避免的,活该亡后果与医方的医疗行为没有因果关系。


患方对判定定见书提出了书面质询,共包罗7个问题,判定中心进行了一一复原:

 


在法庭质证环节,更多的判定听证会细节浮出水面:

 

1.在判定听证会上,判定人曾扣问医方在对患者造影后是否明确示知并让患者签字,是否谈到搭桥的治疗方案,其时医方回答未签字。

 

2.在听证会上,医方在回覆判定人关于灭亡原因的问题时,也陈述了患者或者显现血栓导致恶性心律失常而发生猝死。

 

3.在听证会上,判定人扣问医方是否进行三级检诊,为何病历中无相关记载。医方回答不是每个病人都需要进行三级检诊。

 

4.医方陈述预备在进行CT搜检后再行决意调整抗凝药物,然则按照病历显露直到患者出院,该究竟仍未出来,也解说医方直至患者出院仍未对其抗凝药物进行调整。


最终法院认定:凭据判定定见,医方对患者病情诊断明确,患者亦具有介下手术的适应证,但医方内行手术治疗前未能向患者及眷属具体解说患者的病情及治疗方案,对此医方未尽到需要的示知义务,存在过错。因患者内行介入治疗后短时间发生灭亡却未行尸检,今朝连系现有医疗材料,仅可考虑其灭亡为介下手术治疗后冠脉血栓形成,造成冠脉闭塞导致的灭亡或者性大,而患者冠脉急性血栓的形成与医方的介入治疗存在必然的因果关系。故参考判定定见,并综合考虑患者自身根蒂疾病等身分,确认医方应对患者的灭亡后果承担20%的责任,共计26万余元。

 


笔者说案


本案情节实际上相当简洁,一个高龄的患者曾在外院住院,诊断为冠芥蒂、高血压、高脂血症、各类心律失常、慢阻肺等多种根蒂病,当出院没有多久再发运动导致喘憋后,就到了本案中这个知名三甲病院就诊。

 

诊断、治疗流程化,造影后凭据患者血管情形能够介入治疗,处理严宿疾变植入支架后,视察两天,状况平稳常规出院。出院后,次日凌晨患者就在运动中发生了猝死,120转运及急诊急救记录没有灭亡原因的蛛丝马迹,患方也没有进行尸检。

 

作为一个心肺功能均欠安、多种严重根蒂疾病并存的高龄白叟,发生猝死的风险是相当大的。纵观整个案件,似乎医方没有显着的过错,在患者不明原因猝死的情形下就让医方承担补偿责任,实在感受有些冤,判定定见书以及质询定见频频强调的只有一件事情,示知存在瑕疵。

 

刚看到判定定见后,笔者的情绪是凌乱的,因为法院判决描述的整个诊疗过程,医方诊断明确、治疗方式相符诊疗常规。或者有人会质疑应该采用搭桥手术进行治疗,然则对于一个如斯高龄的患者,手术风险太大,基本就不消有太多考虑。如斯一个按照诊疗常规处理的病例,医方竟也被判赔26万余元,这个究竟若何能让大夫接管。

 


吸取教训


对于此案的判定机构定见,笔者不做评价,究竟未能完整看到整个卷宗,也没有介入听证会,具体细节不甚清楚。只是针对法院判决中透露的案件细节,总结了一些我们在将来的行医中能够吸取的教训。

 

1.知情赞成书应患者和眷属一同签字

 

从案件细节描述中能够拼凑出一个事实,病历中只有一份知情赞成书,上面的内容应该包罗冠脉造影和支架植入术的示知,而赞成书上只有一个签字——患者本人歪歪斜斜的签名。没有眷属的!而赞成书上大夫的签名,不是术者的!而且赞成书上没有替代方案的交待,好比保守治疗、冠脉搭桥术等等。

 

存眷《医眼见解》栏目的小伙伴们应该对照认识知情赞成书的主要性,若何证实医方尽到了示知义务,全在这一张纸上。而上面的所有瑕疵,就是医方的所有过错,不光仅是反映示知义务。是以,若何编纂知情赞成书模版内容,哪些人应该签名,这些内容都是非常主要的,口头示知内容不主要,书面证据最主要!

 

本案中,经由判定专家的定见稀奇指出“术者”要亲自示知,要示知患者及“眷属”,需要示知冠脉造影的究竟,也在听证会时扣问了是否示知冠脉搭桥的治疗方案,并签字。从这些定见能够看出,医方在知情赞成书中存在好多问题。是以,在签署知情赞成书时要注重以下几点:

 

(1)进行示知的大夫需要在知情赞成书上签名,个中应该有术者;

(2)患者和眷属(授权托付人)都需要在知情赞成书上签名;

(3)知情赞成书上要对病情有尽量详尽的注释,并有医方拟进行诊疗方案;

(4)知情赞成书上要有替代方案的内容(保守治疗,外科手术治疗);

(5)术中并发症、术后并发症应周全。


2.病历书写应相符规范要求

 

对于住院病历书写,有着严厉的划定,在书写时要严厉遵守规范。病历书写不规范或者会反映出临床诊疗差池,未尽注重义务,作为诉讼证据,必然要上心、注重。

 

本案听证会中,判定专家扣问医方为何没有三级检诊,应该是因为病历中没有反映出三级检诊;而未能在出院前归档的申报单,医方也应该先在系统中查询究竟,书写在病历中,之后再归档申报单。

 

3.听证会前好好预备,回覆问题要慎言

 

医方往往会派临床科室大夫前去,好多大夫都是在忙碌中急急上阵,事先没有预备,也没有与律师进行充裕沟通。在听证会上往往会说出一些决意最终结论的话语,导致过错比例提高。

 

在本案中,医方在判定结论出具后质疑判定中心对于患者灭亡结论的推论为主观臆断,缺乏逻辑。但实际在听证会上,医方亲口认可“患者在术后显现支架内血栓形成,导致恶性心律失常引起猝死的或者性大”,有此依据,判定中心在进行死因推想时变得毫不模糊,直接将因果关系确立。而且医方当众回答“不是每个病人都进行三级检诊”,并认可“没有在造影后让患者及眷属签字”。笔者真想问问这些精良的大夫,你真切实定在列入听证会的时候智商在线吗?

 

判定听证会不是法庭,不是所有问题都必需赐与回覆,也不是学术交流场合,不是所有想到的或者性、猜测究竟都能够随意说的。一个医疗诉讼案件,从案件发生、医患辩说、封存病历、立案、排期开庭、选定判定机构、排期判定,少则半年,一样一年多就曩昔了。对于日理万机的临床大夫来说,是不是每个患者诊疗过程中的每个细节都能清楚得记得?那一定是不实际的。是以,有些事情可说可不说,稀奇是一些拿禁绝的事情。

 

对于死因推论,若是不进行尸检,判定专家有权力凭据现有病历材料进行灭亡推定。作为医方,不克供应和诊疗行为无关的灭亡原因就算了,怎能还明确认可与诊疗行为相关的灭亡原因或者性大。对于签字、三级检诊的细节,事隔境迁,若是欠好回覆能够选择不回覆,没有需要明确地说出晦气于自身的谜底。

 

4.高龄患者衡量利弊,郑重把持

 

最后,照样应该说说高龄患者的问题。因为这类患者根蒂疾病较多,为其实施有创诊疗的风险相当大,是以在选择诊疗方案之前真的要做好衡量利弊,稀奇是主管大夫。保守治疗也是一种方案,是否积极要看眷属的立场,对于风险峻让患者和眷属充裕认识;围手术期的治理非常主要,过早出院或者会导致风险成倍增加;若是患者在术后转入下级病院持续视察,渡过术后支架内血栓形成高风险阶段,或许能够能避免诉讼。

 

心血管病患者的病情转变往往弗成预见,让人出乎料想,这种风险的存在要让眷属知道。行医路上多坎坷,若何干事都弗成能完美,而我们能做的只有尽心、全力,但求无愧于心。

 

垂问律师:

梁雨,卒业于中国政法大学法学专业,现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗司法专业团队历久从事医事法学研究及实务,有雄厚的医疗司法从业经验。

 

本案牍例来自于:北京法院审判信息网



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