早读 | 心梗不能放支架,那抗血小板药要怎样吃?

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本文作者:地高辛
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老公民都知道,冠芥蒂成长到必然阶段的时候需要植入支架,来开通堵塞血管,如许的观点早已深入人心。然而,有少部门人群,如已植入支架治疗的患者、伴并发症或有介入治疗禁忌证的ACS高危患者等,支架植入并非首选治疗方案时,药物抗血小板治疗仍是弗成贫乏的选择。基于如许的需求,我国的专家学者制订了相关的专家共识,为临床大夫供应更具体、更相符中国国情的治疗建议。



治疗前需评估缺血和出血风险



对于非血运重建治疗(介入治疗)的ACS患者,在接管抗血小板治疗前应充裕衡量缺血和出血风险。临床常见的高缺血风险身分包罗:既往心肌梗死或卒中史、心电图ST段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI(如左骨干、分叉、漫溢长病变)等。凌驾血风险身分包罗:高龄、女性、肾功能不全、慢性心力弱竭、血小板削减或抗血小板治疗后按捺过度、贫血、低体重指数、合用非维生素K拮抗剂口服抗凝药等。




抗血小板治疗的具体建议



1阿司匹林

如无禁忌证,所有非血运重建ACS患者均应口服阿司匹林。首剂负荷量150-300mg(仅适合于未服用过阿司匹林的患者),并以75-100mg/d历久服用。


2P2Y12受体按捺剂

非血运重建ACS患者在阿司匹林根蒂上应尽早结合应用1种P2Y12按捺剂。P2Y12按捺剂选择应衡量缺血和出血风险。可首选替格瑞洛(180mg负荷剂量,90mg、2次/d维持),当出血风险较高(如归并出血高危身分CRUSADE评分>40)或替格瑞洛不适用/不耐受,弗成获得时,氯吡格雷(300mg负荷剂量,75mg/d维持)是合理的选择。


3P2Y12受体按捺剂治疗时程

①非血运重建ACS患者,介绍DAPT(替格瑞洛或氯吡格雷结合阿司匹林)至少持续12个月。除非存在凌驾血风险或发生出血等其他禁忌证。

②非血运重建ACS患者,如出血风险较低或治疗时代无出血并发症,可考虑DAPT跨越12个月。最长至30个月。

③心肌梗身后1-3年且伴有至少1项缺血高危身分(≥65岁、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肌酐消灭率<60ml/min)者。可考虑采用阿司匹林结合替格瑞洛(60mg、2次/d)历久治疗,最长可至36个月,治疗时代细密监测有无出血情形。

④出血风险较高的非血运重建ACS患者。应考虑至少1-3个月的氯吡格雷结合阿司匹林治疗,随后历久阿司匹林或氯吡格雷单药治疗,且需亲切注重出血发生情形。


4P2Y12受体按捺剂之间的转换使用

①非血运重建ACS患者因替格瑞洛不耐受(出血或呼吸难题)而需停药时。转换为氯吡格雷治疗是合理的选择。

②由氯吡格雷转换为替格瑞洛时。直接赐与替格瑞洛负荷剂量(180mg),无需考虑氯吡格雷的剂量和服药时间。

③由替格瑞洛转换为氯吡格雷时。需在替格瑞洛最后一剂24h后赐与氯吡格雷负荷剂量(300~600mg)。若因出血或担心出血而选择降阶治疗的患者,在替格瑞洛最后一剂24h后赐与氯吡格雷维持剂量(75mg/d)。

④ACS患者在极晚期(>1年)由氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg、2次/d转换为替格瑞洛60mg、2次/d时,无需赐与替格瑞洛负荷剂量。


5糖卵白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂

糖卵白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂(替罗非班)的使用建议:

①高危NSTE-ACS患者,尤其伴肌钙卵白升高或糖尿病患者。在口服抗血小板药物并接管肝素或低分子肝素治疗的根蒂上,如缺血症状仍难以掌握,在充裕评估出血风险的情形下,可考虑加用GPII b/Ⅲa受体拮抗剂短期治疗(不跨越36h)。

②出血风险较高者慎用或禁用GPII b/lll a受体拮抗剂,用药时代实时监测血红卵白及血小板计数,亲切视察出血情形。


6磷酸二酯酶按捺剂

磷酸二酯酶按捺剂(西洛他唑)的使用建议:

①对于缺血风险较高的非血运重建ACS患者(如归并糖尿病、外周血管疾病)以及氯吡格雷治疗后血小板高回响性的特别ACS患者,如替格瑞洛禁忌或弗成获得,可考虑在氯吡格雷和阿司匹林根蒂上加用西洛他唑的三联抗血小板治疗。

②对阿司匹林抗击或不耐受患者,可选择西洛他唑结合P2Y12受体按捺剂的DAPT。

最后,除了抗血小板治疗外,ACS患者还该当结合其他抗心肌缺血药物,如β受体阻滞剂、硝酸酯类以及中成药麝香保心丸进行治疗。此外,为提高患者依从性,还鼓励对患者及眷属按期开展教育培训。



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参考资料:
1.韩雅玲,高炜.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识(2018).中华心血管病杂志2019;6(47):430-442.


解说:

本文为作者授权好医术心学院原创发布,未经授权回绝转载。

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