黄煌:基于经方医学对新冠肺炎的思考

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经方已经有几千年的应用汗青,在历久的临床实践中,古代医家对雷同新冠肺炎的时令发烧性疾病储蓄了雄厚的临床经验,黄煌传授按照方证响应的原则提出本次疫情的经方对策,建议在具体的治法上应补当补,应攻当攻。


黄煌传授


黄煌,南京中医药大学国际经方学院院长,传授,博士生导师。20世纪80年月首要从事中医学术派别的教授与研究工作,90年月今后以经方医学派别的研究为主攻偏向,个中尤以经方的方证与药证为研究重点。


现致力于经方的传承推广工作。本文转载于南京中医药大学学报,由国际经方学院院长黄煌传授撰写。



丨恍惚熟悉不影响正确治疗


关于本次新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”),中医若何看?


从网上的信息以及揭橥的部门论文看,说法纷歧。其实岂论是寒、是热、是湿、照样燥……这都是中医的理论术语,是对疾病性质和状况的归纳,其词义是对照恍惚的。


然则,恍惚的注释也不影响经方医学正确的用药,因为经方医学的要害是治疗,其临床指导原则是按照方证用药,有是证,用是方方证是精准的,歧义性非常小。


清代医家陈修园说:“长沙当日必非泛泛而求,粗略下手功夫即以伊圣之方为据。有此病必用此方,用此方必用此药。”其严谨性稀奇显着。


有名中医学家岳美中师长曾说过:“研读《伤寒》《金匮》,见其察证候不言病理,出方子不言药性,从客观立论,投药石以祛疾。其朴素之实验学术,实切近实验科学之堂奥,真是祛疾之利器。


为什么要强调方证?这不是某小我的先知先觉,而是与中华民族历久的生活实践有关。因为受古代的客观前提所限制,我们的祖先是无法判断所传染的病原体为何物。


明代医家吴又可凭据其时风行的温疫具有发病倏忽、其来无时、其着无方、性质暴戾、无问老幼、世人触之即病的特点,指出温疫是六合间存在着的一种异气,又称作厉气、疫疠之气所致。


他试图冲破六气致病的传统概念是值得佩服的,但从临床实际结果来看,这种学说不外是一种没有临床实用价格的假说罢了。


能在临床见实效的,照样以《伤寒论》为代表的经方医学系统,那就是辨六经,抓方证。


在吴又可撰写的《温疫论》中,照样用的是《伤寒论》的经方,他对于三承气汤的应用可谓自出机杼,而作为其原创方的达原饮,也能够看出是源于黄芩汤。


经方医学的方证响应说首见于《伤寒论》:“病皆与方响应者,乃服之。(317条)(本文所引《伤寒论》原文均出自上海科学手艺出书社1983年第1版《伤寒论》)并有桂枝证、柴胡证等提法,如“病如桂枝证”(166条),“如柴胡证不罢者,复与柴胡汤”(101条),“桂枝不中与之”(16条)。《金匮要略》则有百合病的病名。


隋唐名医孙思邈遵循张仲景这一原则,在《令媛翼方》中对《伤寒论》接纳了“方证同条,比类相附”的整顿方式。


宋代伤敝宅朱肱对方证响应说作了更明确的阐述,他将方证简称为药证,认为药证者,药方前有证也,如某方治某病是也。并指出须是将病对药,将药合病,乃可服之。


方证是使用本方的临床证据,其经验性极强,起原于数千年的临床视察和总结。方证医学强调的是什么,正视若何治,至于为什么发病,并不太在意,究竟感触何种病因也无法解说白。


清代医家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这个发,就是临床示意,“所发”不光仅用来揣摩“所受”,更主要的是,凭据“所发”来确定用什么方来治疗疾病,调整机体的自愈能力。作为方证组成的焦点内容,“所发”是医家识别方证的抓手。


因为很多疾病的病因是络续转变的,如流感病毒、冠状病毒等都是变异的,古代医家也发现了这种特点,他们无法去抓转变不定的病原体,而是容身于人体,将其在疾病中的“所发”与相对应的药物连系起来,形成了很多方证,这就是前人处理复杂疾病的模式,正如清代医家徐灵胎所说:“盖方之治病有定,而病之变迁无定,知其必然之治,随其病之变幻莫测,而应用不爽”“岂论从何经来,从何经去,而见证施治,与仲景之意无不吻合,难道至便之法乎?


这种处理疾病的模式,就是方证响应。遵循方证响应的原则,我们就能对新冠肺炎等很多疾病的病理状况进行精准的把握,同时应用对质方药赐与机体最大的施舍和撑持,这就是中医学的优势与特色地点。



丨古方未必不克治今病


固然有现代医学的定名,但从发病学的角度看,新冠肺炎应该属于中医传统的时令病领域,也就是说,其发病有季候性,同时有风行性和传染性的特点。


中国古代将这些时令病称之为伤寒、温病、时气、天行、时疫等。在几千年的临床实践中,古代医家对时令发烧性疾病的治疗储蓄了雄厚的经验。


若是我们将新型冠状病毒(以下简称“新冠病毒”)传染的疾病看作是一种流感,并参照中医治疗发烧性疾病的方式进行辨治,稀奇是按照经方方证响应的原则去思虑,提出本次新冠肺炎的经方对策也是可行的。


首先,小柴胡汤是根基方。


小柴胡汤由柴胡、甘草、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣构成,《伤寒论》原文记载是“往来寒热,胸胁吃力满,悄然不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便晦气,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。


凭据国内31个省市的552家三甲病院被确诊的1 099例新冠肺炎的临床查询可见,最常见的症状是发烧(87.9%)和咳嗽(67.7%),而腹泻(3.7%)和吐逆(5.0%)则很少见。


从网上信息得知,部门新冠肺炎患者的发烧往往呈现持续频频波动的特点,这与小柴胡汤证的往来寒热相一致;


而胸闷、咳嗽则与小柴胡汤证的胸胁吃力满、咳相一致。稀奇是新冠病毒传染后,患者示意为食欲不振、情绪降低等症状时,小柴胡汤及其加减方最为适合。


小柴胡汤是需要加减的,由此形成了为数浩瀚的类方,我们称之为柴胡类方。


这些类方常用来治疗发烧性疾病,如柴胡桂枝干姜汤(柴胡、桂枝、干姜、黄芩、甘草、牡蛎、栝楼根)治疟疾以及不明原因的发烧;柴胡桂枝汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、甘草、大枣、桂枝、白芍)治疗伴有神经肌肉痛苦的发烧性疾病及传染性疾病;


大柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、生姜、大枣)治往来寒热、汗出热不解的发烧性疾病;


小柴胡汤合五苓散(桂枝、茯苓、猪苓、白术、泽泻)的柴苓汤,治伤寒、痢疾、疟疾以及赤子麻疹、痘疮等;


小柴胡汤合半夏厚朴汤(半夏、厚朴、茯苓、苏叶、生姜)的柴朴汤,治发烧后咳嗽痰白者;


小柴胡汤合小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)的柴陷汤,治发烧、咳嗽、胸痛、吐黄痰者;


小柴胡汤合平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草)的柴平汤,治发烧、身体困重、舌苔厚腻者;


小柴胡汤合四物汤(当归、川芎、芍药、地黄)的柴胡四物汤,治妇人月经不调、发烧或病后瘀血咳嗽、胸痛者;


小柴胡汤合当归芍药散(当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻)的柴归汤,治月经量少、皮肤痒、怕冷、浮肿者;


小柴胡汤加桔梗名柴胡桔梗汤,治咳嗽、咽痛;


小柴胡汤合银翘散(银花、连翘、桔梗、甘草、薄荷、竹叶、荆芥、牛蒡子、淡豆豉)治发烧、咳嗽、咽干、汗出热不退者;


小柴胡汤加芒硝为柴胡加芒硝汤,治发烧、吐逆、便秘难解、舌苔厚者;


小柴胡汤合白虎汤(知母、生石膏、甘草、粳米),治发烧、多汗、脉数滑者。


凭据本人的经验,大剂量柴胡的退热感化对照显着,稀奇是与甘草、黄芩、连翘相合营,对病毒性疾病的发烧尤为显着。


本人经验退热方(柴胡40g,黄芩15g,生甘草10g,连翘50g,以水1100 mL,煮取汤液500mL,每次服100~150mL,每2~3h 1次,儿童减半)是一首辛凉退热发汗方,适用于病毒性伤风的持续性发烧、汗出不畅、面红身热,或咽喉痛,或咳嗽,或头痛等。


若汗出热退,即可停服。若是服药3次,仍然不得大汗,则要改方。以上说起的柴胡类方,可供新冠肺炎轻型、通俗型或早期患者治疗时参考。


所谓方证,能够看作是疾病成长过程中,机体的回响体式或特点在方子上的投影。也就是说,固然我们商议的是方证,其实是在剖析疾病的态势。方证的变迁,折射出疾病在具体个别上转变成长的轨迹。


所以,熟悉各个方证及其与另外相关方证的关系非常主要,甚至要求每个临床大夫脑海里有张方证线路图,如许才能认识疾病的来路与转合并实时干涉调控。


若是按照内外、寒热、虚实等概念来定位,那么,若是以小柴胡汤为中心,其柴胡类方方证转变的轨迹如下:


出表:合桂枝汤、葱豉汤,或选柴葛解肌汤、葛根汤等;


入里:病情复杂多变,据证而定方,如选大柴胡汤、升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤等;


化热:合黄芩汤、麻杏石甘汤、小陷胸汤、葛根芩连汤、黄连解毒汤、凉膈散、白虎汤、牛角地黄汤等;


化寒:合理中汤、四逆汤、真武汤等,或选麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤等;转实:加芒硝,或合承气汤、桃核承气汤,或选大陷胸汤、防风通圣散等;变虚:合桂枝汤、小建中汤、四正人汤、当归芍药散等,或选炙甘草汤、补中益气汤、竹叶石膏汤、三甲复脉汤、薯蓣丸等;


夹风:加荆芥、防风、菊花、羌活、独活等,或选荆防败毒散、人参败毒散等;夹湿:合五苓散、麻杏苡甘汤、三仁汤、藿朴夏苓汤等;


夹燥:合玄麦甘桔汤、三鲜汤等;


夹痰:合半夏厚朴汤、温胆汤,或选射干麻黄汤等;


夹瘀:合四物汤、桂枝茯苓丸,或选血府逐瘀汤、鳖甲煎丸等;夹郁:合四逆散,或选柴胡加龙骨牡蛎汤;


夹冲逆:合桂甘龙牡汤、奔豚汤等。 


其次,患者的个别化治疗也很主要。鉴于疾病入侵机体部位的分歧,也因为个别体质的差别,或者有不少患者并不示意小柴胡汤及其柴胡类方方证,这时可据证选方。


此次新型冠状病毒入侵的脏器大多是肺,患者咳嗽、胸闷、呼吸难题,严重者能够显现急性呼吸拮据综合征等,临床能够参考止咳平喘的经方,有麻黄汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小青龙汤、泽漆汤等麻黄类方。


一些化痰理气的经方,如半夏厚朴汤、茯苓杏仁甘草汤等能够使用,后世温病家常用的三仁汤、宣痹汤等也应考虑。


部门新冠肺炎患者示意为腹泻等消化道症状,能够考虑有止泻和中的葛根芩连汤、甘草泻心汤、黄芩汤、五苓散等。


有些患者示意为极端委靡,能够考虑温经散寒的麻黄附子细辛汤、附子理中汤、真武汤等。


有肾损害,显现卵白尿的,能够使用黄芩汤、黄连解毒汤、柴苓汤等。


鉴于一些轻型患者常伴有极端的惧怕、焦虑、抑郁等,能够选用温胆汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等予以干涉。


总之,按照“有是证用是方”的原则,选择合适的方药。



丨要有个别化治疗,也可群体性用药


正视方证,强调精准治疗的专方,然则并不排斥通治方,若是发病特点完全一致的疾病,也是能够用通治方的。


《素问·刺法论》曰:“五疫之至,皆相染易,无问巨细,病状相似。”病情沟通,就能够用统一首方,这也是方证响应的一种形式。


此外,后世的经验也值得正视,有关史料甚多,仅举三则。


永嘉二年(308年),“大人赤子频行风痫之病,得发例不克言;或发烧,半身掣缩,或五六日,或七八日死。


张思惟合此散,所疗皆愈。”这里所说的那张散剂,就是经方风引汤,个中用了大量的矿物药,如石膏、寒水石、赤石脂、紫石英、滑石、龙骨、牡蛎、大黄等。


凭据此病发烧、抽搐,并且发病率高、灭亡率高的特点,揣摩昔时风行的或者是风行性脑炎。


嘉靖三十八年(1559年)五六七月间,江南淮北一带风行瘟热病,用人参败毒散(羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、人参、甘草、生姜、薄荷)治疗,“本方倍人参,去前胡、独活,服者尽效,全无过错”,万历十六年至十七年(1588-1589年),时疫盛行,凡是服用人参败毒散的人,也“无不全活”。


1891年,广东名医梁玉瑜路过江苏清江,见船户数人同染瘟病,满身发臭,昏迷不醒,启齿吹气,舌见黑苔。


他用家传验方十全吃力寒救补汤(大黄、芒硝、厚朴、枳实、黄连、黄芩、黄柏、生石膏、知母、犀角)救治,“重用石膏四倍,轮回急灌一日夜连投多剂,病人陆续泻出极臭之红黑粪,次日舌黑渐退,复连服数剂三日皆痊愈。在清江十日,以一方活四十九人,颇得仙方之誉”。


在历久匹敌瘟疫的临床实践中,中医界撒布了好多治疗时令病的成方,除以上提到的方名外,还有防风通圣散、荆防败毒散、甘露消毒丹、十神汤等,不堪列举。


让人愉快的是,前不久国度卫健委办公厅和国度中医药治理局办公室结合介绍了“清肺排毒汤”用于新冠肺炎的临床治疗(详见国中医药办医政函〔2020〕22号)。


此方由小柴胡汤、麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、橘枳姜汤相合而成,这些经方都是几千年来用过来的,有经典原文的撑持,有后世很多医家的经验佐证,不妨一试。


因为有经方的根柢,即礼貌确立,便于临床视察疗效,总结经验。今朝很需要如许的配方,当然,仅仅靠这首方是不敷的,病情复杂多变,个别差别很大,具体莅临床还需要按照“有是证用是方”的原则来应对各类复杂的病情。


能够说,这套经方组合拳是根基的、常用的,对于新冠肺炎,应该还有几套经方组合拳!


当前,我国新冠肺炎的疫情依然严重,新增确诊病例数络续上升,寻找响应的群体性配方,是当前一项十分紧迫的研究义务。


凭据古代的文献记载,加上本人临床经验和近期的个案报道,本人建议能够采用两首古代相传的治疗时令病的经验成方——荆防败毒散和十神汤,作为群体性预防用方,介绍疫区使用并作进一步临床验证。


荆防败毒散是人参败毒散加荆芥、防风而成。人参败毒散首先记载于北宋名医朱肱的《类证活人书》中:“治感冒、温疫、风湿,头子昏眩,四肢痛,憎寒壮热,项强,目睛疼,非常风眩、拘倦、风痰,皆服神效。……瘴烟之地,或温疫时行,某人多风痰,或处卑湿脚弱,此药弗成缺也。”后来宋朝官办药局作为成药方,收录于《宁靖惠民和剂局方》中。


人参败毒散由柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、羌活、独活构成,原为煮散剂,每服二钱,生姜、薄荷少许水煎后不拘时服用,“治伤寒时气,头痛项强,壮热恶寒,身体烦疼,及寒壅咳嗽,鼻塞声重,呕哕寒热,并皆治之”。


明末清初医家喻昌十分推崇此方:“人感三气两病,病而死,其气互传,甚至十百万万,传为疫矣。


倘病者日服此药二三剂,所受疫邪,不复留于胸中,讵不快哉!方中所用皆辛平,更以人参鼎力者,负荷其正,遣散其邪,所以活人百万万亿”“昌拙见三气门中,推此方为第一,以其功之著也。


荆芥、防风是祛风药,到场人参败毒散后,此方的使用面更广,能治疗时气疫戾,包罗伤寒头痛、恶寒发烧、鼻塞咳嗽、目赤口疮、湿毒流注、痒疹斑疮等症。


据林伯良师长介绍,岭南名医张公让师长(1904-1981年)对此方评价甚高:“荆防败毒散治风行性伤风极效。


三十年前,爪哇风行性伤风大风行,西医为之束手。先父率以荆防败毒散加黄芩、桑皮、花粉、牛蒡、连翘、知母之类治愈。


通俗风行性发烧病、皮肤炎、疹痘等,此方皆甚效。……余经验此方治风行性发烧病,胜于柴胡桂枝汤,实为一极有效之退热剂。


此外,《宁靖惠民和剂局方》的十神汤也能够考虑,此方由葛根、升麻、陈皮、甘草、川芎、苏叶、白芷、麻黄、赤芍、香附、生姜、葱白构成,煮散剂,每服三钱,生姜煎服,治“时令不正,瘟疫妄行,人多疾病。此药不问阴阳两感,或风寒湿痹,皆可服之。”并指出“如伤寒,不分内外证,以此扶引经络,不致更改,其功能非浅”。


以上两方构成分歧,功能也有差别。荆防败毒散偏于清热散风,十神汤偏于散寒除湿。以上两首群体性用方若是加工成散剂或袋泡剂等,分发疫区各家,既配送便当,煎服简洁,还价钱低廉,更利于临床视察验证。



丨应补当补,应攻当攻


在若何预防新冠肺炎以及若何在疾病恢复期进行疗养方面,有些中医凭据《黄帝内经》“邪之所凑,其气必虚”而首倡补益方药,如玉屏风散、生脉散等。


对于某些个别或者是适合的,但大规模首倡补益方药,本人不敢苟同,扶直正气与应用补益方药是两个概念。


日本医家丹波元坚注释道:“此非邪凑则气虚之谓,言气所虚处,邪必凑之”。业师夏奕钧师长也说过:“邪之所凑,其气必虚,虚处受邪,其病则实”“最虚之处,就是容邪之地”,强调临床弗成滥用补药。


一旦形成疾病,去除病因,消弭病态是要害,这时的措置原则照样看具体情形,有是证用是方。


人体的疾病不是一个“虚”字可以归纳的,用方也不是一个“补”法可以总揽的。


要不,《伤寒论》也不会出方113首,《金匮要略》更不必论病25门!后世也不必总结出治病的八纲和八法。


清代程国彭说:“论病之情,则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之,而论治病之方,则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。


《伤寒论》的方为何取效?其实质不是补,而是调。这个调,是因势利导,是顺势而行,或汗、或下、或清、或温、或活血、或利水……,总之,伺机而动。


这个势和机若何把握?要观其脉证,随证治之。这个证,就是病机或病势的外在示意,更是用方的证据,就是后世说的“方证”。


例如,《伤寒论》中说起急下之的有六处,个中三条在阳明病篇,三条在少阴病篇。


在阳明热结的时候,用大承气汤攻下泻热是轻易懂得的,但为安在少阴病阴伤液耗、口燥咽干的时候也用大承气汤?


这是因为患者有大承气汤方证“腹胀不大便”“腹满痛”等指征。在少阴病的三急下,目的是急下以存阴。可见,“有是证用是方”是《伤寒论》用方的根基原则。


黄芪是一味主要的补气药,古代多用于内伤血痹、多汗、浮肿、恶疮等。黄芪多糖能够增加人的免疫系统功能,且能够促进淋巴细胞的增殖、IFN-γ的排泄等。


但从中医临床来看,黄芪方少少用于发烧性疾病。《伤寒论》中无一黄芪方,张仲景所有的黄芪方均在《金匮要略》中。


所以对新冠肺炎患者用黄芪是错误适的,稀奇是显现发烧、咳喘的情形下,误用黄芪很或者加宿疾情,稀奇是患者的胸闷、腹胀等症状。


就是用于预防的玉屏风散,也不克滥用,不是那些肥白松柔的气虚体质,也不克多用。


元代名医朱丹溪曾说:“黄芪补元气,肥白而多汗者为宜,若面黑形实而瘦者,服之令人胸满。


综上所述,固然新冠病毒的名称是新的,然则在中医看来,机体在感触外来病原体的冲击下示意的形式是有纪律可寻的。


固然今朝缺乏对新冠病毒更深入的熟悉,但不乏处剃头热性疾病的经验,此次新冠肺炎的很多临床示意与《伤寒论》《金匮要略》等古代经典著作的记载相吻合,这个时候,重读《伤寒论》,重读《温疫论》《温热经纬》等后世温病医家的著作,尤能给人以启迪。


经方,蕴蓄了数千年的中华民族与疾病作斗争的经验结晶,我们不克轻忽,应该加以行使并起劲传承。


方证响应,是中医使用经方的原则,是中国原创的脑筋体式,在复杂多变的病人情前,必需苦守并加以细化完美。


中医应积极施展自身的优势和特点,更多地介入到新冠肺炎治疗的全过程中。



I 版权声明

本文起原"黄煌经方",作者/黄煌,版权归权力人所有。

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