权威图解!新冠肺炎的影像学表现:从诊断到预后

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以下为中华医学会放射分会发布的《新型冠状病毒传染的肺炎的放射学诊断:中华医学会放射学分会专家介绍定见第一版》全文,授权呼吸时间整顿发布。


摘要

2019 年 12 月以来,湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎患者,经世界卫生组织确认其病原并定名为 2019-新型冠状病毒。放射学诊断是新型冠状病毒传染的肺炎诊疗过程中的主要一环。为进一步规范全国新型冠状肺炎的放射学诊断工作,中华医学会放射学分会牵头组织全国委员、心胸学组部门委员和国内相关病院商议编写本《介绍定见》,阐述总结了新型冠状病毒传染的肺炎的放射学搜检流程、放射学示意和分期、放射学转归,放射学在疑似病例、临床诊断病例、确诊病例复诊和基于放射学示意的出院依据。同时阐述了儿童新型冠状病毒传染的临床特点和放射学示意,旨在指导各级医疗机构的放射诊断工作。
2019 年 12 月以来,湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎患者,各级当局、卫生健康行政主管部门高度正视,敏捷组织疾病掌握机构、医疗单元单子和科研院所开展查询、救治和协作攻关,敏捷确定这类病例的病原为新型冠状病毒,世界卫生组织(WHO)确认并定名为 2019-新型冠状病毒(2019-new coronal virus,2019-nCoV),该病原传染所致的肺炎称为新型冠状病毒传染的肺炎 [1,2,3,4]。


放射学搜检及诊断是新型冠状病毒传染诊疗的主要一环,为进一步做好和规范全国新型冠状肺炎的诊断工作,包管医疗质量和医疗平安,由中华医学会放射学分会牵头组织分会全国委员、心胸学组部门委员和国内相关病院商议编写《新型冠状病毒传染的肺炎的放射学诊断:中华医学会放射学分会专家介绍定见第一版》,旨在指导各级医疗机构的放射诊断工作。


本专家介绍草拟基于下列文件:

WHO《Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is Suspected. Interim guidance》[5]、《Infection prevention and control during health care for when novel coronavirus (nCoV) infectionissuspected. Interim guidance》[6]、国度卫生健康委员会《新型冠状病毒传染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》(国卫办医函〔2020〕77 号)[7]、《医疗机构内新型冠状病毒传染预防与掌握手艺指南(第一版)(国卫办医函〔2020〕65 号)》[8],并连系华中科技大学同济医学院从属协和病院、同济病院,武汉大学中南病院、人民病院,四川大学华西病院,西安交通大学第一从属病院等单元单子有关于新型冠状病毒传染的肺炎的放射学诊断实践经验制订。



1
概述


(一)病原学特点


1.新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或卵形,常为多形性,直径 60~140nm。其基因特征与急性呼吸拮据综合征相关的冠状病毒(severe acute respiratory syndrome related coronavirus, SARSr-CoV)和中东呼吸综合征相关的冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERSr-CoV)有显着区别。今朝研究显露与蝙蝠 SARS 样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达 85% 以上 [7]。体外星散培育时,2019-nCoV9 6 h 摆布即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系平分离培育需约 6d。


2.对冠状病毒理化特征的熟悉多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对热敏感,56℃ 加热 30 min、75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧化氢消毒液,氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯己定不克有效灭活病毒。


(二)风行病学特点


1. 传染源:


今朝所见传染源首要是新型冠状病毒传染的患者。无症状传染者也或者成为传染源。


2. 流传途径:


经呼吸道飞沫和接触流传是首要的流传途径。气溶胶和消化道等流传途径尚待明确。


3. 易动人群:


人群遍及易感。


(三)临床特点


1. 临床示意


(1)基于今朝的风行病学查询:该病隐蔽期为 1~14d,多为 3~7d。临床以发烧、乏力、干咳为首要示意。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病 1 周后显现呼吸难题和/或低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸拮据综合征、脓毒症休克、难以改正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注重的是重症、危重症患者病程中可为中低热,甚至无显着发烧。


(2)轻型患者仅示意为低热、稍微乏力等,无肺炎示意。


(3)从今朝收治的病例情形看,多数患者预后精巧,少数患者病情危重。老年人和有慢性根蒂疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。


2. 实验室搜检


发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数削减,部门患者可显现肝酶、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、肌酶和肌红卵白增高。部门危重者可见肌钙卵白增高。多数患者 C 回响卵白(C-reactive protein, CRP)和血沉升高,降钙素原正常。


严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性削减。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道排泄物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。



2
放射学搜检

(一)放射学搜检流程


放射学搜检及诊断是新型冠状病毒传染诊疗的主要一环,介绍的放射学搜检流程如下(图 1)。


图 1  新型冠状病毒传染的肺炎的影像诊断流程图


(二)DR 搜检


新型冠状病毒传染的肺炎平片漏诊率高,病变初期多无非常发现,不介绍使用。随病情进展,可示意为局限斑片影或多发实变影。重症者能够示意为" 白肺" ,临床上则有严重的低血氧症。


(三)CT 搜检


新型冠状病毒传染的肺炎放射学搜检,首选容积 CT 扫描,扫描层厚 5 mm(16 层 CT 以上均能够达到),重建为 1.0~1.5 mm 薄层。基于薄层 CT 重建,在横断面、矢状面和冠状面视察,有利于病灶早期检出,评估病变性质和局限,发现 DR 不易视察的细微转变。



3
放射学示意

(一)X 线示意


在新型冠状病毒传染的肺炎,病变早期胸部平片搜检多无非常发现。核酸检测阳性的通俗型患者多示意为两肺中外带和肋膜下的局限性斑片状或多发节段性片状暗影为主(图 2)。重型患者双肺多发实变影,部门融合成大片状实变,可有少量胸腔积液(图 3)。病变进展为危重型,示意为两肺漫溢性实变暗影,呈" 白肺" 示意(图 4),能够伴有少量胸腔积液 [9]。


图 2  男,43 岁,新型冠状病毒传染的肺炎。胸部平片显露右中肺野和左肺上、下肺野散在斑片状暗影,边缘不清


图 3  男,69 岁,新型冠状病毒传染的肺炎。胸部平片显露双肺大片状磨玻璃暗影,右侧为著,其内纹理增粗;右侧水平叶间肋膜部门轻度增厚,右肋膈角变钝,提醒少量胸腔积液


图 4  男,44 岁,新型冠状病毒传染的肺炎。胸部平片显露双肺漫溢性实变,肺门旁空气支气管征,呈" 白肺" 示意


(二)胸部 CT 示意


1. 常见 CT 示意


少少数通俗型患者起病早期 CT 无非常发现。跟着病变成长肺内能够显现病变。常见 CT 示意两肺有多发斑片状磨玻璃暗影、实变影,多沿支气管血牵制和肋膜下分布为主,其间可见增粗的血管影,示意为细网格状影,呈" 铺路石征" 。也能够示意为极为稀薄的磨玻璃暗影,小血管四周有局限性磨玻璃暗影。


病变进展期肺内则示意为磨玻璃暗影、实变、结节等多种性质病变共存,以肺中外带和肋膜下、肺底分布为主,可有纤维化病灶存在。实变暗影内常见空气支气管征、细支气管管壁有增厚,纤维化病灶则示意为局部肺纹理增粗、扭曲,其内支气管管壁呈柱状,临近肋膜或叶间肋膜增厚,有少量胸腔积液,无显着淋趋承肿大。


2.CT 示意分期


今朝尚缺乏系统的放射学示意与病例对照资料研究。基于今朝的临床实践,凭据病变受累的局限和示意,介绍将新型冠状病毒传染的肺炎 CT 示意分为 3 个阶段:早期、进展期和重症期。


(1)早期


示意为单发或多发的局限性磨玻璃暗影、结节(图 5,图 6),非常稀薄的小斑片磨玻璃暗影(图 7,图 8)或许大片磨玻璃暗影(图 9,图 10),多数磨玻璃暗影边缘不清,部门边缘清楚。病变多分布于中、下叶,多位于肋膜下(图 5,图 6)或叶间裂下(图 7,图 8),或许沿支气管血牵制分布。磨玻璃暗影内的细支气管管壁有增厚(图 11),可见细支气管的充气支气管征(图 11),血管影增粗,边缘欠光整,临近的叶间肋膜有轻度增厚(图 12)。


图 5,6  女,32 岁,无发烧。CT 平扫肺窗显露右肺下叶后段肋膜下(图 5)及左肺下叶后段肋膜下(图 6)小结节影,四周有晕征


图 7,8  男,38 岁。CT 平扫横断面(图 7)及冠状面(图 8)显露右肺下叶内侧段非常稀薄的磨玻璃暗影(红色方框)


图 9,10  男,50 岁。CT 平扫肺窗显露两肺大片磨玻璃暗影和斑片状磨玻璃暗影,多分布于肺的中外带、肋膜下。右侧斜裂有增厚(图 9 ),左下后段肋膜下有实变(图 10


图 11  男,51 岁。CT 平扫肺窗显露肺内大片和斑片状磨玻璃暗影,其内微血管增多,细支气管有支气管充气征,细支气管壁增厚,左下肺小血管四周有稀薄的磨玻璃暗影(方框)


图 12  男,55 岁。CT 平扫肺窗显露左肺上、下叶见磨玻璃暗影,左侧斜裂肋膜轻度增厚、恍惚(红色框内)。右肺下叶背段之亚段性磨玻璃暗影内细支气管柱状增粗(↑),肋膜下局部实变并有小叶距离增厚、移位


部门病变呈亚段性分布的大片磨玻璃暗影,病变内小血管增多,雷同于细网格状暗影或" 铺路石征"(图 13,图 14)。部门磨玻璃暗影有" 反晕征"(图 15)。


图 13,14  男,49 岁。CT 平扫肺窗显露右上肺(图 13)和右下肺(图 14)肋膜下有片状磨玻璃暗影,其内可见有增多的细血管暗影示意为网格样,雷同于" 铺路石征" ,病变内可见细支气管充气支气管征


图 15  男,38 岁。CT 平扫肺窗显露右上肺肋膜下有" 反晕征" ,肺内有多发的小斑片状磨玻璃暗影


(2)进展期


病变进展时常见有多发新病灶显现。新病灶 CT 示意与上述早期病灶相似。原有病变多数病灶局限扩大,病灶内显现巨细、水平不等的实变(图 16,图 17),有结节和晕征、实变病灶内可见空气支气管征。原有磨玻璃暗影或实变影也可融合或部门接收,融合后病变局限和形态常发生转变,不完全沿支气管血牵制分布(图 18,图 19,图 20)。


图 16,17  男,44 岁。(图 16)及 4d 后(图 17)肺 CT 平扫肺窗显露右肺上叶前段病变局限扩大,局部变密实,并可见空气支气管征,支气管血牵制增粗


图 18~20  男,46 岁。(图 18)CT 平扫显露两肺多发稀薄的磨玻璃暗影,左下肺有结节,四周有晕征,病变位于肋膜下。2d 后(图 19)及 7d 后(图 20)CT 平扫显露病变局限络续扩大,显现新病灶,右下肺实变暗影内有支气管充气征


(3)重症期


病变进一步进展,双肺漫溢性实变,密度不均,其内空气支气管征与支气管扩张,非实变区可呈斑片状磨玻璃暗影示意,双肺大部门受累时呈" 白肺" 示意(图 21),叶间肋膜和双侧肋膜常见增厚,并少量胸腔积液,呈游离积液或局部包裹示意。


图 21  男,60 岁。CT 平扫肺窗显露双肺大部门呈网格状磨玻璃影,背侧显着且部门密实,类" 白肺" 示意,可见空气支气管征


(三)放射学示意转归


绝大多数新型冠状病毒传染的肺炎患者经由隔离治疗,病情趋于不乱、好转,示意为病灶局限缩小,密度逐渐减低,病灶数量削减,磨玻璃暗影可完全接收(图 22,图 23)。部门患者病变能够在较短的时间内演变为纤维化的索条影(图 24,图 25,图 26,图 27),这种纤维化示意是否为病变逆转的特点,仍有待于资料的进一步储蓄。少数具有根蒂疾病的患者或老年患者,病程中病变进展,肺内病变局限扩大,构造扭曲、变密实,严重时显现" 白肺" 。


图 22,23  男,48 岁。(图 22)CT 平扫肺窗显露多发斑片状磨玻璃暗影和实变,治疗 11d 后(图 23),肺内病变显着接收、消散,左下肺存留少许纤维化病变


图 24~27  男,60 岁。首次(图 24,25)CT 平扫肺窗显露,两肺可见大片状磨玻璃暗影,右肺下叶前段有结节和晕征,新型冠状病毒核酸检测阴性。5 d 后(图 26,27)CT 平扫肺窗显露,大片磨玻璃暗影有接收,然则显现新发的斑片状磨玻璃暗影,其内有血管增粗,斜裂局限性增厚,两下肺有纤维化形成,其内可见扭曲的细支气管充气征


鉴于今朝新型冠状病毒传染的肺炎的转归过程和纪律尚不明确。既往一项 SARS 病例的 CT 影像纵向研究中 [10],实变影能够转归为磨玻璃暗影或消散,而磨玻璃暗影可持续存在甚至进展为小叶距离增厚和纤维化、支气管扭曲扩张。是以,需要大样本、多中心的研究,以便于从放射学的角度索求其演变过程和纪律。



4
放射学在新冠肺炎诊断中的感化

放射学搜检作为新型冠状病毒传染的肺炎诊断的首要手段之一,放射学诊断的价格在于病变检出、判断病变性质、评估疾病严重水平,以利于临床进行分型。需要强调的是放射学诊断不是确诊方式。新型冠状病毒核酸检测阳性是诊断新型冠状病毒传染的肺炎的金尺度。


据临床实践视察,能够示意为:


①新型冠状病毒核酸检测阳性,然则首次放射学搜检阴性,复查时则发现肺内有非常示意(图 28,图 29);


②无症状,然则有接触史,CT 平扫肺内发现病变,后经新型冠状病毒核酸检测阳性证实(图 30,图 31);


③有风行病学史,肺内有显着的病变,新型冠状病毒核酸检测前几回阴性,最终为新型冠状病毒核酸检测阳性(图 32,图 33)。


图 28,29  男,44 岁,有风行病学史,发烧 1d,体温 38.0℃,伴咳嗽、干咳、全身乏力。(图 28)CT 扫描肺内未见非常,新型冠状病毒检测阳性。4d 后(图 29)复查 CT,显露左下肺后段可见磨玻璃暗影


图 30,31  男,50 岁。患者于 2020 年 1 月 20 日列入有疫源地起原人员集会,配头于 2020 年 1 月 26 日确诊为新型冠状病毒传染的肺炎。患者无发烧、咳嗽、胸闷、气短等不适,来院要求 CT 搜检。CT 平扫肺窗(图 30,31)显露两肺多发斑片状磨玻璃暗影和结节。此后新型冠状病毒检测阳性。


图 32,33  女,34 岁。患者母亲确诊为新型冠状病毒传染的肺炎。本例新型冠状病毒核酸检测前 2 次阴性,第 3 次阳性。CT 平扫首次搜检,肺窗(图 32,33)显露左肺大片状磨玻璃暗影,其内伴有细网状影,呈" 铺路石征" ,内可见增粗的血管影


今朝临床情形对照复杂,在这个特准时间段,放射学搜检发现有非常,需要慎密连系其他相关疾病的临床特点,在除外流感、支原体传染后等疾病后,至少需要进行 1 次,甚至多次新型冠状病毒核酸检测。


对于确诊病例的放射学复查时间窗今朝尚无切实的依据,凭据对已有病例的视察并连系武汉临床经验,建议:


①临床示意典型、新型冠状病毒核酸检测阳性的初诊患者,初诊胸部 CT 阴性,介绍 3~5 d 复查胸部 CT,视察有无病变显现;


②临床示意不典型,放射学示意具有病毒性肺炎特点的临床诊断病例,除了应该频频查新型冠状病毒核酸检测之外,介绍 5~7 d 复查胸部 CT,视察病变的消长;


③确诊病例的非危重症患者,介绍 5~7 d 复查胸部 CT,视察病变的消长。搜检频次太多,需要注重患者接管辐射剂量问题。

对于危重症患者,床旁摄片的搜检次数则凭据临床需要进行。



5
出院的放射学依据

新型冠状肺炎经由有效治疗,在相符临床治愈的前提前提下,出院的放射学介绍定见是:


①肺内病变局限显着缩小、接收、完全消散;


②肺内仅存留少许纤维化;


③没有新发病变。



6
儿童新冠肺炎临床特点和
放射学示意

(一)家庭群集性发病为特点


儿童家庭群集性发病是此次风行病学特点,尤其是儿童患者,系第二代病毒传染,甚至累及新生儿。


(二)新型冠状病毒核酸检测


儿童咽拭新型冠状病毒核酸检测阳性率低于成人。采用肛拭方式、尤其是新生儿是较敏感方式。


(三)放射学示意


新型冠状病毒传染的肺炎 CT 示意多样性,以磨玻璃暗影、实变为主,缺乏特异性。一样临床症状轻,肺部病灶较少,经常给诊断带来必然难度。对于疑似病例,CT 搜检发现肺内非常示意,能够协助早期治疗干涉。然则确诊需连系风行病学史、新型冠状病毒检测和放射学示意综合判断。



7
放射学分辨诊断


新型冠状病毒传染的肺炎需要与病毒性肺炎(流感病毒肺炎、禽流感肺炎、SARS)、支原体肺炎、细菌性肺炎等分辨。


一样而言按照发病岁数分类:


①儿童社区获得性肺炎前 3 位的病原菌包罗肺炎支原体、细菌、呼吸道合胞病毒 [11];


②成人社区获得性肺炎中病毒传染占 15.0%~34.9%,个中流感病毒占首位, 其他病毒包罗副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等 [12]。病毒检测阳性患者中 5.8%~65.7% 可归并细菌或非典型病原体传染 [13,14,15];


③其他需要分辨的疾病有血管炎、急性肺间质性肺炎、结缔组织相关性肺病、隐源性机化性肺炎等。


新型冠状病毒传染的肺炎,在风行病学病史方面与上述疾病有很大分歧。今朝也是流感的高发季候,在当前的特准时间点,若发现肺内有渗出、实变、结节等影像示意,需要清扫通俗流感、支原体及细菌后,按照" 国度卫健委公布的新型冠状病毒传染的肺炎诊疗方案(试行第五版)" 的尺度 [7],连系风行病学病史和临床特点,进行放射学描述性诊断,而最后确诊需要做病原学的核酸检测。


新型冠状病毒传染的肺炎的演变过程和纪律还需要有更多的资料储蓄和进一步的索求和研究。


勠力齐心,共克时疫,向所有奋战在一线的医技护人员致敬!

全文由中华医学会放射学分会牵头,在金征宇(北京协和病院)、刘士远(水师军医大学长征病院)、徐克(中国医科大学从属第一病院)、陈敏(北京病院)、卢光亮(东部战区总病院)、程敬亮(郑州大学第一从属病院)、梁长虹(广东省人民病院)、洪楠(北京大学人民病院)指导下完成。


执笔者:史河水、喻杰、郑传胜(华中科技大学同济医学院从属协和病院),金晨望、沈聪(西安交通大学第一从属病院)


审阅专家:夏清晨、朱文珍(华中科技大学学同济医学院从属同济病院),查云飞(武汉大学人民病院)、李宏军(首都医科大学从属佑安病院)、徐海波、张笑春(武汉大学中南病院)、邵剑波(武汉儿童病院)、施裕新(上海复旦大学民众卫生临床中心)。


通信作者:郭佑民(西安交通大学第一从属病院)、刘士远(水师军医大学长征病院)。


提出点窜定见的专家:伍建林(大连大学从属中山病院)、陈起航(北京病院)、宋伟(北京协和病院)、胡春洪(姑苏大学从属第一病院)、萧毅(水师军医大学长征病院)、王健(陆军军医大学第一从属病院)、罗良平(暨南大学医学部)、赵世华(北京阜外病院)、张志勇(上海复旦大学民众卫生中心)、杨立(解放军总病院第一医学中心)、吴宁(中国医学科学院肿瘤病院)、杨志刚(四川大学华西病院)、张敏鸣(浙江大学医学院从属第二病院)、张立娜(中国医科大学从属第一病院)、叶兆祥(天津医科大学从属肿瘤病院)、韩丹(昆明医科大学第一从属病院)、姜慧杰(哈尔滨医科大学从属第二病院)、张晓琴(内蒙古自治区人民病院)、叶剑定、于红(上海交通大学从属胸科病院)、郑敏文(空军军医大学第一从属病院)。


介入指导的专家:马林(解放军总病院第一医学中心)、王振常(首都医科大学从属北京友情病院)、鲜军舫(首都医科大学从属北京同仁病院)、袁慧书(北京大学第三病院)、赵心明(中国医学科学院肿瘤病院)、张辉(山西医科大学第一从属病院)、于春水(天津医科大学总病院)、李松柏(中国医科大学从属第一病院)、张惠茅(吉林大学第一病院)、严福华(上海交通大学医学院从属瑞金病院)、王培军(同济大学从属同济病院)、居胜红(东南大学从属中大病院)、贾文霄(新疆医科大学第一从属病院)、李坤成(首都医科大学从属北京宣武病院)、李欣(天津市儿童病院)、沈文(天津市第一中心病院)、张雪宁(天津医科大学第二病院)、耿左军(河北医科大学第二病院)、刘挨师(内蒙古医科大学从属病院)、刘爱连(大连医科大学第一从属病院)、刘兆玉(中国医科大学从属盛京病院)、彭卫军(上海复旦大学从属肿瘤病院)、曾蒙苏(上海复旦大学从属中山病院)、程英升(上海交通大学从属第六人民病院)、李澄(东南大学从属中大病院)、施海彬(南京医科大学第一从属病院)、袁建华(浙江省人民病院)、余永强(安徽医科大学第一从属病院)、曹代荣(福建医科大学第一从属病院)、曾献军(南昌大学第一从属病院)、马祥兴(山东大学齐鲁病院)、孙刚(解放军第 960 病院)、王滨(滨州医学院)、王梅云(河南省人民病院)、刘玉林(湖北省肿瘤病院)、单鸿(中山大学第五从属病院)、江新青(广州市第一人民病院)、李子平(中山大学第一从属病院)、龙莉玲(广西医科大学第一从属病院)、罗天友(重庆医科大学第一从属病院)、张伟国(中国人民解放军陆军特色医学中心)、龚启勇(四川大学华西病院)、周石(贵州医科大学从属病院)、银武(西藏自治区人民病院)、印弘(空军军医大学西京病院)、郭顺林(兰州大学第一病院)、张永海(青海省人民病院)、朱力(宁夏医科大学总病院)、宋法亮(新疆生产扶植兵团病院)


丁香园呼吸时间授权转载整顿,感激诸位同志不惜分享。


作者 | 中华医学会放射学分会

编纂 | 胡青牛 高涨

插图起原 | 作者供应 

题图起原 | 站酷海洛


引用花样:中华医学会放射学分会. 新型冠状病毒传染的肺炎的放射学诊断:中华医学会放射学分会专家介绍定见第一版 [J] . 中华放射学杂志,2020,54( 00 ): E001-E001. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2020.0001
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