INR 达 2.7,不是因为服用了华法林,竟然是……

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临床上好多药物会对机体凝血系统发生伟大的影响,尤其在被临床大夫轻忽时或者带来灾难性后果,是以在临床工作中我们必需扩大本身的常识面,尽或者的认识和把握相关药理常识,以削减、避免严重不良回响的发生。


病例介绍


患者,女性,85 岁,「上腹痛 2 天,发烧 1 天」为主诉入院。

既往史

患者既往有「胆囊炎、胆石症、高血压、冠芥蒂」病史,1 年前发现左下肺癌,今朝予以口服靶向药物治疗。

入院查体

T 38.0℃ 神志清楚,精神差,轻度贫血貌,巩膜无黄染,颈静脉无充盈,左下肺呼吸音低,两肺未闻及干湿啰音,心率 102 次/分,律齐,腹软,上腹部压痛(+),无肌卫及反跳痛,肠鸣音不亢,双下肢无浮肿。
 
辅助搜检:血常规:WBC 11.24*10^9/L,Hb 95g/L,PLT 108*10^9/L。肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶均未见显着非常。

凝血五项:PT 11.80s,INR 0.99,FIB 3.48g/L,APTT 22.90s,TT 14.50s,D-二聚体 1.38mg/L↑。
 
胸腹部 CT 提醒:左下肺占位、纵膈多发肿大淋趋承,胆囊炎、胆囊结石。

临床初诊

急性胆囊炎,胆石症。

诊疗经由


患者入院后赐与禁食、静脉营养支撑、头孢哌酮舒巴坦钠 3g,q 12h +奥硝唑 0.5g,q 12h,7 天后患者显现腹泻,大便隐血试验阳性,复查凝血功能:PT 30.60s ↑↑,INR 2.70,FIB 3.48g/L,APTT 34.60s,TT 19.80s,D-二聚体 0.98mg/L。

患者入院凝血功能在正常局限,经抗传染治疗后显现粪便隐血试验阳性,PT 耽误,提醒介入外源性凝血 I 、Ⅱ、Ⅶ 、X 、V 因子质和量非常连系患者应用头孢哌酮舒巴坦病史,考虑静脉输注头孢哌酮而引起成人获得性维生素 K 依靠性凝血因子缺乏症,予以维生素 K1 20mg 静滴 2 天后复查凝血功能,PT 恢复正常。



那么问题来了

维生素 K 在机体凝血过程中事实饰演着什么样的脚色,头孢哌酮舒巴坦是若何影响维生素 K 介入凝血过程的呢?





维生素 K 在生理性止血中的感化

维生素 K 最先由丹麦医学家丹姆于 1929 年发现,K 为英文 Koagulation 的首个字母,其首要成分有 4 种。


 

前两者为脂溶性,后两者为水溶性,人体内无需维生素原,能在细菌的感化下自身合成。

维生素 K 是肝细胞羧化酶的辅因子,凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ 、X的前体在肝脏中合成后需要在肝细胞羧化酶的感化下对其含有的谷氨酸残基进行羧化感化,合成 γ-羧基谷氨酸,后者可连系钙离子,启动凝血过程 [1]。

维生素 K 在机体凝血过程中的感化

是以维生素 K 的缺乏会影响凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 、X 前体的 γ-羧化感化,使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段,从而影响凝血过程。

导致体内维生素K缺乏的身分有哪些

1. 摄入不足:历久进食过少,历久低脂饮食导致脂溶性维生素 K 接收障碍,胆道疾病、肠瘘以及历久应用广谱抗生素类药(青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、四环素类)导致肠道菌群失调,内源性合成削减;

2. 口服维生素 K 拮抗剂,如香豆素类;

3. 早产儿、新生儿体内维生素 K 贮存消费、摄入不足以及内生障碍等。

舒普深若何干扰维生素 K 的止血感化 

头孢哌酮分子式

1. 头孢哌酮分子式中甲硫四氮唑基团与谷氨酸分子构造相似,在肝脏微粒体中与维生素 K 竞争性连系谷氨酸 γ-羧化酶,使得依靠维生素 K 的凝血因子生成障碍[2];

2. 头孢哌酮首要经胆道排出,按捺了肠道中合成维生素 K 的肠杆菌,造成维生素 K 缺乏;

3. 头孢哌酮分子式中甲硫四氮唑基团可按捺维生素 K1 环氧化物还原酶,阻断体内维生素 K 轮回,导致介入凝血因子活化的还原型维生素 K 缺乏。

获得性维生素 K 依靠性凝血因子缺乏症有何特点

1. 总体发生率为 25.8%,且大多数无临床出血现象,仅示意为 PT、APTT 耽误[3]。

2. 凝血功能非常多显现在使用药物的 3-12 d[4]。

3. 出血在高龄、危重、归并胆道梗阻、肝肾功能非常患者以及在头孢哌酮应用剂量大 (9 g/d)、疗程长 (> 5 d) 的患者中更易发生。

4. 增补维生素 K 6-12 h 后可敏捷改善凝血功能,一样 24-48 h 后,PT 和 APTT 可根基恢复正常。

临床处理

1. 实时停用头孢哌酮。

2. 尽快增补维生素 K1,优先考虑迟缓静脉滴注。

3. 出血严重者可输注凝血酶原复合物以及新颖冰冻血浆以增补凝血因子。
 
若何预防

实时监测、实时发现凝血非常是预防出血发生的首要办法。

1. 当与抗凝、溶栓、抗血小板等药物结合应用时必需增强凝血指标的监测;

2. 对高龄、危重、归并胆道梗阻、肝肾功能非常患者以及头孢哌酮应用剂量大、疗程长的患者增强凝血指标的监测。
 
总之,在应用头孢哌酮舒巴坦时,应动态监测患者凝血指标的转变,尤其是对于轻易结合应用抗凝、抗血小板、溶栓等药物的心血管科及神经内科患者,实时发现出血倾向,实时停药、应用维生素 K 改正凝血障碍,以避免出血事件的发生。

作者 马鞍山市中心病院 神经内科 吴志勇

首发 | 临床用药
编纂 | 颿              
题图 | 站酷海洛  
投稿 | yangzifan@dxy.cn


参考文献:

[1]丁训杰,沈迪,谢毅,等.实用血液病学[M].上海:上海医科大学出书社,1991:248.

[2]Wong RS,Cheng G,Chan NP, et a1.Use of cefoperazone still needs a caution for bleeding from induced vitamin K deficiency[J].Am J Hematol,2006,81(1):76.

[3]戴晓琴,马纯雪,蔡月,等.头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能非常的危险身分剖析及护理[J].护理学报,2013,(9):59-61.

[4]吴斌,戴晓琴,张春红,等. 头孢哌酮/舒巴坦钠对凝血功能的影响及处理[J].中国急救医学,2013,33(3):228-230.

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