2019心律失常治疗进展汇总,快来查漏补缺|EHJ年度回顾

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在曩昔的一年中,抗凝和消融治疗房颤方面取得了重猛进展。但在心律失常范畴,除了比来发布的《2019ESC室上性心动过速患者治理》指南外,研究进展甚微,室性心律不齐和工具治疗也进展迟缓。近日,Eur Heart J回首了2019年心律失常范畴的进展。 [原文来自:www.pp00.com]



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室上性心动过速


本年揭橥了几篇心电图诊断室上性心动过速(SVT)相关的文章,电生理搜检为SVT诊断供应了更多的支撑。关于治疗SVT的抗心律失常药物也有新的发现,包罗etripamil鼻喷雾剂和尼非卡兰。

2019年,ESC发布了新的SVT患者治理指南,在2003年发布的版本长进行了更新,但更新内容有限。指南对峙认为,对于大多数折返性心房和房室接壤性心动过速患者,消融依然是最佳初始治疗方案。但对于房颤消融后显现的房性心动过速,应在术后至少3个月后才可考虑再次消融。该指南强调,房室结折返性心动过速的消融几乎能够在无房室传导阻滞风险的情形下实现。即使是无症状但高风险职业的患者,也介绍对Wolff-Parkinson-White综合征(预激综合征)进行有创电生理风险评估。该指南建议对高风险或有症状的预激综合征患者进行消融,但不建议消融所有通道。SVT或者引起心动过速介导的心肌病,消融不光能够消弭心动过速,并且能够恢复心室功能。
 
指南对于“什么是不该该做”进行了介绍,首要与抗心律失常药物治疗有关(图1)。

图1《2019ESC室上性心动过速治理指南》中“不应做的事”建议
 


房颤风险评估和治理

 

多项研究强调了房颤及其并发症风险评估,以及使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs)预防血栓的新进展。
 
1. 房颤风险评估
 
与房颤相关的临床身分有好多,包罗体质指数转变和睡眠模式杂乱等,但需要一种简洁,实用且靠得住的方式来识别有房颤风险的患者。
 
用于识别房颤的各类临床风险评分,与大多数临床评分一般,都是从多变量剖析中得出的复杂模型。C2HEST评分则是一个较为轻便的临床对象,首先在亚洲人群中获得了验证,比来在法国卒中后队列和丹麦全国挂号数据中进行了国外人群验证。究竟显露,C2HEST评分在分辨因卒中住院的欧洲白人个别发生房颤风险方面示意精巧。这种简洁的评分或者会被用来作为一种风险分层的对象,用于卒中后房颤患者的筛查。
 
跟着基于人群的方式和新手艺的显现,房颤筛查越来越受到正视。Apple Heart研究索求了基于智妙手表的不划定脉搏算法是否能够识别出或者的房颤,并申报说,在收到不划定脉搏通知的介入者中,有34%的患者在随后的心电贴片读数中发现房颤,个中84%相符房颤。Huawei Heart研究则显露了基于光电容积脉搏波(PPG)手艺在房颤人群筛查中的用途,阳性展望值达91.6%,80%房颤高危人群获得抗凝治理。
 
今朝,由以患者为中心的究竟研究所( PCORI )提议的系统评价证实,在房颤患者常用的风险分层方案中,CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分离别是卒中和出血风险的最佳展望指标。连系生物标记物的卒中和出血风险评估是基于高度筛选的抗凝临床试验队列提出的,但真实世界研究尚未显露这种方案的有效性。一项研究表明,一连添加生物标记物并没有提高卒中和出血风险展望的有效性。今朝也还没有获得在首次诊断和未进行抗凝治疗,或是使用阿司匹林及OAC治疗后的相关治疗路径数据。此外,需要注重的是,很多风险身分是基于基线进行的评估,是以不是萧规曹随的,而是随岁数和事件风险身分而转变。是以,房颤评估不是一次性的项目,需要按期从新评估,例如每4-6个月一次。
 
2. NOACs的应用和房颤的综合治理
 
NOACs的显现改变了房颤患者卒中预防的近况,今朝已成为大多数指南中首选的口服抗凝药介绍。但其在临床试验中代表性不足的高危亚组人群中使用的依从性和持久性方面仍存在挑战。AEGEAN试验显露,阿哌沙班具有较高的依从性和持久性(约90%),但并未显露出改善依从性和持久性的干涉办法可带来更多益处。
 
最近有关老年人使用NOACs的数据越来越多,已经清楚地表清楚它们在岁数≥80岁的老年人中也具有精巧的有效性和平安性。此外,NOACs在极端肾功能(包罗严重肾损害和超正常肾功能)中的应用方面,也进行了相关研究。与华法林的要害试验比拟,所有三因子Xa按捺剂在CrCl>95ml/min的亚组中显露出更多的缺血性卒中。在终末期肾功能衰竭中,视察数据显露阿哌沙班比华法林更平安。
 
客岁,也有新的试验索求了NOACs在导管消融,以及显现ACS或进行PCI /支架治疗的房颤患者中的应用。对于导管消融的房颤患者,与基于华法林的策略比拟,基于NOACs的不中止策略似乎是一种更平安的选择。AUGUSTUS和ENTRUST-AF PCI试验则研究了NOACs在AF、ACS或PCI术后患者中的应用。这些试验表明,当使用OAC时,基于NOACs的方案或双联疗法(即OAC联用P2Y12按捺剂)可削减大出血。在总体血栓形成或缺血终点方面,与基于华法林的策略比拟,三联疗法或双联疗法或基于NOACs的策略之间几乎没有区别。然而,双联疗法或者与过多的支架血栓形成和心肌缺血事件相关,是以,高风险患者或者需要在起头时进行短期的三联治疗。AFIRE研究显露,在房颤归并不乱性冠状动脉疾病的患者中,与双联治疗比拟,零丁使用OAC能够带来更好的疗效。
 
对房颤患者的综合治理能够降低其住院率和灭亡率。一种综合的方式,如ABC方式总结了房颤治理的主要构成部门,包罗抗凝治疗避免卒中(优化卒中预防),更好的症状治理(以患者为中心的症状指导心率或节律掌握策略),以及心血管和归并症风险身分治理(图2)。

图2 房颤的ABC轻便治理方式
 
今朝,自力研究表明,与“非ABC”治理比拟,ABC途径方式可降低灭亡率、住院率、预后不良以及医疗成本等。一项随机分组试验对ABC途径进行了测试,究竟显露基于交互应用的ABC途径治理改善了临床究竟,该交互应用包罗风险评估、患者决议辅助、患者教育和风险动态跟踪等。
 


导管消融手艺

 

1. 相关研究进展
 
很多文献描述了房颤导管消融的究竟及其对预后的影响,个中最令人等候的是CABANA研究。CABANA研究是迄今为止规模最大的对照导管消融和药物治疗房颤的随机对照研究,究竟显露射频消融在降低首要终点方面并不优于药物治疗。其实,这种类型的研究很难进行患者招募,因为最有或者招募的患者或者即将进行房颤消融,所以即使他们预备进入研究,从药物到消融的交叉率也或者很高,好比本研究中,药物治疗组的患者有27.5%最终接管了消融治疗。是以,在最终进行剖析时,其实违反了随机化的原则,导致两组间事件的发生率存在差别。
 
好多电生理专家透露,房颤消融的首要方针是提高生活质量。一项随访了308名患者一年的研究显露,房颤消融后对脑微栓塞的影响不大,因为房颤消融自己能够改善认知障碍。CAPTAF研究作为首个以生活质量为首要终点的对比导管消融与药物治疗房颤患者的随机对照试验,究竟显露前者更能显著改善患者生活质量。固然这是一项针对155名患者的小型研究,但却为以生活质量为首要终局的房颤消融双盲随机对照研究拓荒了道路。
 
冷冻消融治疗房颤在本年储蓄了更多的证据:它比射频消融更快,发生心包积液的风险低,而且无论中心容积若何,都能带来更好的究竟。本年还发布了多个大型注册研究。瑞典注册研究显露,导管消融手术并发症和灭亡率较低,房颤、室性心动过速(VT)和室性早搏(PVC)的导管消融数量增加,但房颤复发率最高(41%)。欧洲注册研究显露,冷冻消融对女性患者同样有效,但或者会带来较高的并发症发生率。丹麦注册研究发现,心房扑动(AFL)消融成功率可达90%,但房颤是术后2年内的常见示意(13%)。德国心脏中心注册研究显露,21141名房颤射频消融患者的心包积液发生率为0.9%,且更或者发生在低容量患者中。
 
一项多中心研究申报了心肌梗死伴室颤风暴的导管消融究竟,发现院内灭亡率(27%)和2年随访灭亡率(36%)都很高,而且与实施导管消融的时间有关。此外,一项回首性研究表明,对于心律失常性心室型心肌病患者来说,导管消融并不比药物更有效,但若是同时采专心外膜和心内膜入路,则更有或者成功。
 
2. 消融辅助标测手艺
 
复杂性心律不齐导管消融失败的首要原因是缺乏对其机制的认识,解决这一问题的起劲仍在持续。本年,新型三维标测手艺Ripple Mapping已成功应用于持续性房颤、房性心动过速和致心律失常性右室心肌病(ARVC)。非接触式球囊标测正在回来临床实践,一项视察性试验显露,持续性房颤消融在12个月时具有精巧的预后(59%)。STAR标测系统展示了它的可行性临床试验,35名患者在STAR指导下进行房颤消融,18个月后持续性房颤消散。这些手艺可否普遍应用于临床还有待视察。
 
3. 消融治疗的能源
 
高功率短时间射频(RF)或者使点对点房颤消融更快,至少到今朝为止,没有导致更差的究竟。电穿孔也显露出作为一种新型能源的潜力,具有精巧的治疗结果和较低的并发症发生率。行使放射疗法治疗难治性VT是一项令人兴奋的立异,在一项纳入19名患者的小型前瞻性研究中显露了有进展的究竟。
 
4. 相关指南和共识声明
 
《2019室性心律失常导管消融专家共识》提醒,法式性电刺激或者会从新成为一种预后展望的方式,这一次是应用于频仍室性早搏归并构造性心脏病的患者,而且建议使用冷冻消融,尽管世界好多区域不会使用。《2019 EHRA无症状心律失常的治理共识》强调,尽管终局或者有所分歧,但这不该影响女性患者的房颤消融治疗。
 


室性心律失常

 

1. 心律失常性心肌病
 
2019年,在心律失常性心肌病(ACM)范畴取得了重猛进展,美国心律学会(HRS)发布了《致心律失常性心肌病评估、危险分层和治理的专家共识声明》。该声明将ACM从新界说为显现症状和/或无症状心律失常与某种水平的心脏功能障碍有关的疾病。这个界说包罗但不限于ARVC、离子通道非常、淀粉样变性和左心室心肌致密化不全。
 
约翰霍普金斯大学的研究人员向导的一个国际团队,将先前研究中获得的大量信息与500多名患者的数据相连系,斥地了一套基于较量机的电脑法式——ARVC风险较量器(图3),能够识别出最有或者从植入式除颤器供应的珍爱中受益的患者,同时防止接管不需要的、有潜在风险的手术来放置设备。

图3 ARVC中持续性室性心律失常的展望
 
2. 心脏骤停
 
Sondergaard等研究者查询了在丹麦因院外心脏骤停而使用观察者心肺苏醒术(CPR)的情形。查询发现,跨越3/4的心脏骤停发生在居民区。在2001~2004年时代,民众场合的观察者心肺苏醒率从36%增加到84%,在居民区则从16%增加到61%。CPR使用的增加使得在民众场合心脏骤停患者的30生成存率从6%增加到25%,在居民区从3%增加到10%。
 


植入式心脏电子设备


当前关于一级预防植入ICD的指南建议背后的证据是什么?是否能够将患者群体、配景疗法和治疗流程(尤其是心力弱竭方面)以及十年进步行的根蒂试验应用到当前的平常临床实践中?(图4)


图4 凭据NYHA分类,心血管疾病患者两年的特定原因灭亡率和非致命的血管事件
 
法国-英国-瑞典-捷克结合收集大型CRT查询剖析显露,进行性心力弱竭仍然是大多数患者灭亡的首要原因。此外,越来越多的证据表明左心室(LV)重塑是导致心源性猝死(SCD)的首要驱动力或致心律失常事件,可经由预防(或逆转)这些过程的体式(即神经激素阻滞和心脏再同步[CRT])来削减这种情形的发生。这些发现对现有的随机临床试验证据的有效性提出了质疑,这些证据支撑了今朝对心力弱竭患者进行ICD植入一级预防的建议。在概念层面上,他们还提出试验是否应该设定一个“到期日期”,到期后需要进行从新验证。
 
另一方面,设备治疗在曩昔几十年里取得了进展,包罗更好地检测室性心律失常和防止电击不足的方式,以及诸如S-ICD和EV-ICD等血管外系统的成长。实际上,即使是完全无铅的CRT系统似乎也是可行的。若是在大型随机对照试验(进行中的)中被证实是平安有效的,这些新的治疗方式将大大降低与系统相关的发病率,这或者会再次将其推向基于设备的SCD预防。实际上,不充裕电击和传染仍然是当前ICD系统最具有损坏性的并发症,同时也对生活质量,发病率和灭亡率发生重大影响。
 
此外,我们急迫需要左心室射血分数(LVEF)之外的更好的SCD风险展望方式,以更好地珍爱那些需要植入装配的患者,同时防止那些不需要的患者植入不需要的装配。比来,有人提出了一种风险展望模型来展望LVEF保留的心梗后患者的风险,该模型使用了心电图的非侵入性风险身分(PVCs、非持续性VT、晚电位、QTc耽误、T波改变增加、心率变异性降低,以及非常减速能力等)与法式性心室刺激相连系。该展望模型具有精巧的敏感性,阴性展望值达100%,特异性为93.8%;独一不足的一点是,阳性展望值只有22%。
 
雷同的算法也被斥地用于罕有的疾病,如上文所提到的ARVC展望模型。若是在随机临床究竟试验中被证实为阳性,这些概念或者使该范畴冲破今朝的LVEF风险分层尺度。然而,在此类试验究竟可用之前,还应在郑重对峙现有证据和指南建议的同时,鼓励招募人员介入正在进行的试验,以加快发生或者改变当前临床实践的高水平证据。
 
CRT治疗依然是心力弱竭患者逆转左室重构、改善发病率和灭亡率的主要治疗体式。然而,所谓的“无应答者”的比例仍然在20%-30%之间,这取决于界说和临界值。MORE-CRT MPP(多点起搏心脏再同步治疗)研究纳入了1921名左心室收缩末期容积(LVESV)下降<15%的患者,将其随机分派至多位点起搏(MPP)组或传统双心室起搏组。随访6个月显露,固然两组患者从无应答到应答状况的转换率没有显着差别(31.8% vs. 33.8%,P=0.65),但程控为优化MPP的患者应答率更高。MPP在降低无应答率方面的有效性还需要进一步研究证实。

医脉通编译自:A John Camm, Gregory Y H Lip, Richard Schilling, et al. arrhythmias and pacing: The year in cardiology 2019. European Heart Journal, 06 January 2020.

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