口服他汀类药物的 3 种「死法」

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跟着近年来人们生活水平的提高,高脂高卵白饮食逐渐成为人们平常饮食的习惯。同时,高脂血症的发病呈现逐年上升趋势,它是心血管疾病常见的自力危险身分。

他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶按捺剂,可有效降低血液中总胆固醇和低密度脂卵白含量。自问世以来,此药物对原发性高胆固醇血症结果甚佳,可显着降低心脑血管事件的发生。
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但跟着临床应用的深入,他汀类药物导致的严重不良回响报道也逐渐增多。今天,笔者就将他汀类药物导致的不良回响做一个汇总,以期对列位同志的临床工作起到警示感化。


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横纹肌消融症


案例一
(请上下滑动查察

患者,男,90 岁,因胸闷乏力到门诊就诊,拟「非 ST 段举高性心肌梗死」,为进一步诊疗收住入院。患者入院前一月曾于外院经扩冠降脂等综合处理,症状有改善后出院。


既往有「心肌梗死,高血压病,2 型糖尿病,慢性肾功能不全」病史。


患者自前次入院起一向服用阿托伐他汀 20mg,每晚 1 次;阿卡波糖 50mg,天天 3 次;琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg,天天 1 次。


本次入院查体:T:36.6,P:70次/分,R:20次/分,Bp:130/70mmHg。神志清,精神软,心肺听诊无特别,腹平展,肝脾肋下未及,双下肢无显着水肿,生理反射存在,病理反射未引出。心电图:T 波非常。


初步诊断: 「冠芥蒂,急性非 ST 段举高性心肌梗死,高血压病,2 型糖尿病」。予氯吡格雷 75mg,天天 1 次;阿卡波糖 50mg,天天 3 次;贝那普利 10mg,天天 1 次;琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg,天天 1 次;阿托伐他汀 20mg,每晚 1 次;血塞通 10ml + 生理盐水 250ml,静脉滴注,天天 1 次;三磷酸腺苷二钠 40mg+生理盐水 250ml,静脉滴注,天天 1 次。入院 5d 后,患者自发胸闷不显着,乏力仍存在,有肌痛。


查血:CK:7901UL-1,CK-MB:459UL-1,其他指标无显着改变。患者服用他汀类药物 1 月余,乏力、肌痛,且 CK 显著升高,心电图和临床示意再发心梗依据不足,故高度猜忌服用他汀类药物后引起肌病。


暂停阿托伐他汀,加服辅酶 Q10 10mg,天天 3 次;并做腓肠肌活检。可发现小束肌纤维萎缩并见多核大小胞,肌核内移,核链杂乱,部门肌纤维变性,横纹不清或消散,核固缩,肌间脂肪浸润。


停药后 5d,患者肌痛显着减轻,停药后 10d,复查血:CK:120UL-1,CK-MB:23UL-1,均降至正常局限。



他汀类药物属于羧甲基戊二酰 COA(HMG-COA) 还原酶按捺剂。横纹肌消融症是该类药物严重的、罕有的不良回响,临床示意为肌痛、乏力、棕色尿,首要特征是血清 CK 和肌红卵白显著升高,经常伴有威胁生命的代谢杂乱和急性肾功能衰竭。

诊断依据:临床症状:肌痛、乏力;CK 升高明过正常值上限十倍;肌电图:肌源性损害;肌肉活检:非特异性炎症示意;肌红卵白。本例患者相符三项,可确诊为横纹肌消融症。

他汀类药物激发横纹肌消融的机制


1、乳酸盐与丙酮酸比值的增加,使辅酶 Q10 浓度降低,杂乱线粒体功能,阻碍生成三磷腺苷,使细胞正常呼吸氧化功能受阻,使生膜构造的不乱性、完整性获得损坏;

2、固醇合成的中央代谢产品获得按捺,使某些卵白质的合成受到按捺;或削减胆固醇的合成,激发细胞膜通透性,是以横纹肌被伤害;

3、 钙在细胞内含量过大,致肌细胞凋亡;

4、 微粒体细胞色素氧化酶(CYP)同工酶系统代谢降解均为大多数他汀类药物,若与该酶按捺药(如大环内酯类抗菌药物等)结合应用,可按捺他汀类药代谢转化,升高血药浓度,最终导致横纹肌消融。


若何预防?


在使用他汀类药物时,应注重视察肌功能的转变和 CK 的改变,尤其是老年人,跟着岁数的增加,生理性改变导致肌力削弱和功能减退,使用他汀类药物发生横纹肌消融的几率升高。

有文献报道结合应用辅酶 Q10 可逆转他汀类药物引起的不良回响,但历久应用他汀类药物是否应结合使用辅酶 Q10 还需进一步证实。


严重肝功能损害


案例二
(请上下滑动查察

患者,女,60 岁,因高血压、血脂偏高服辛伐他汀 20mg,1 次/晚。服药 40d 显现全身无力、食欲不振、恶心、上腹痛苦、皮肤及巩膜黄染。


遂停药并查肝功:总胆红素 76mol/L,直接胆红素 12.6mol/L,间接胆红素 53.4mol/L,丙氨酸转氨酶 450U/L,天冬氨酸转氨酶380U/L,转肽酶780U/L,其余各项指标尚正常。


遂入院赐与保肝、降酶、利胆治疗 14d,症状、体征好转后出院,但肝功未能完全恢复正常。


出院后在对峙工作的同时行保肝治疗,病后 3 年虽对峙用药但血间接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶一向轻度增高。


他汀类药物导致肝功非常的机制


1、服用剂量:他汀类药物所致肝损害的发生与服用剂量有必然的关系,他汀类药物天天服用的剂量如大于 40mg,则需注重增强对肝功能的监测。

2、服用疗程:为预防心脑血管疾病的发生,往往需历久服用他汀类药物。尽管临床上肝损害与疗程的关系不大,但对于历久服用他汀类药物治疗的患者,尤其是服用跨越半年的患者而言,每 3 个月监测肝功能是需要的。

3、结合用药:结合用药是他汀类药物所致肝损害的主要危险身分。临床一些药物如氯吡格雷、阿奇霉素、胺碘酮、罗红霉素、非诺贝特、氟他胺、曲格列酮等与他汀类药物结合应用,可促进他汀类药物所致肝损害。是以,临床如需结合上述药物,则应增强对肝功能的监测。


4、乙肝病毒传染:乙肝病毒传染者在病情恢复(转氨酶、胆红素降至正常)以前不宜服用他汀类药物。对必需服用者应增强肝功能监测,且服用也应该以小剂量为主。


若何预防?


1、严厉把握用药指征


2、严厉把握用药剂量:治疗应从一样剂量起头,在无效或结果欠安且无肝损害的情形下郑重增加剂量。


3、尽量避免结合用药,尤其要避免与对乙酰氨基酚、四环素类、氯吡格雷、噻氯吡啶、胺碘酮、非诺贝特、曲格列酮、唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素等结合使用,用药时代禁酒。

4、服用时代增强肝功能的监测


出血性卒中


2006 年一项卒中二级预防研究发现,使用阿托伐他汀治疗在显著降低了缺血性卒中发生的同时,却增加了出血性卒中的发生风险。

他汀类药物所引起的出血性卒中首要示意为颅内出血,包罗脑叶出血和深部出血。其或者的机制为:

1、  胆固醇水平与出血性卒中之间的相关性

2、  微出血与出血性卒中央或者关联

3、  他汀类药物自身除了降 LDL-C 以外的药理感化。
 
尽管他汀类药物应用中显现出血性卒中的风险并纷歧定,相关的危险身分也尚未完全弄清,但凭据现有的证据,对于既往有出血性卒中病史,稀奇是脑叶出血的患者,仍应郑重使用他汀类药物。

对于在使用他汀类药物后显现出血性卒中的患者首先需要停药,然后按出血性卒中的处理原则,降低颅内压,掌握血压,对症处理。

需要注重的是,他汀类药物能够预防蛛网膜下腔出血的迟发性血管痉挛,可改善其预后,而停药或者会导致再出血。


首发:临床用药
编纂:鹤儿
图片:站酷海洛


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