基层急性胰腺炎的诊断、病情评估和转诊,这些内容要了解! | 指南共识

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急性胰腺炎(AP)是一种常见的消化系统疾病,其发病率逐年升高,早期规范诊治对改善患者预后至关主要。多数AP患者首诊于社区卫生办事中心、卫生院等下层医疗机构,而当前下层大夫在诊治AP过程中存在一些不规范之处甚至误区。中华医学会组织编制了《急性胰腺炎下层诊疗指南(实践版•2019)》,关于下层AP诊断、病情评估与转诊,指南首要涉及以下内容。


诊断尺度


1.AP诊断尺度:相符以下3个特点中的随意2个可诊断AP:

(1)腹痛相符AP特征(急性发生的、持续性的、猛烈的上腹痛,常放射到背部);

(2)血清淀粉酶(或脂肪酶)大于正常值上限3倍;

(3)影像学(超声、CT或MRI)显露胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。


2.严重度分级诊断:修订后的亚特兰大分类尺度将AP严重水平分为3级:轻症AP、中度重症AP和重症Ap:

(1)轻症AP:无器官功能衰竭,也无局部或全身并发症。平日在1-2周内恢复。轻症AP占AP的60%~80%,病死率极低。

(2)中度重症AP:存在局部并发症或全身并发症。可伴有短暂性器官功能衰竭(持续时间<48 h),中度重症AP占AP的10%~30%,病死率<5%。

(3)重症AP:伴有持续性器官功能衰竭(持续时间>48 h)。重症AP占AP的5%~10%,病死率高达30%~50%。


3.全身并发症诊断

(1)器官功能衰竭:采用改良的Marshall评分(表1)动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统,这3个系统中任一得分≥2分即可诊断器官功能衰竭:氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可诊断急性呼吸衰竭;血清肌酐>170 μmol/L可诊断急性肾衰竭;收缩压<90 mmHg且输液后血压不升,可诊断急性轮回衰竭(低容量性休克)。


(2)其他全身并发症:指患者既往存在的根蒂疾病(如冠芥蒂或慢性壅塞性肺疾病等)因AP而加重。


4.局部并发症诊断:轻症AP无局部并发症,如显现以下并发症至少为中度重症AP。平日采用增加CT搜检局部并发症,超声也有诊断价格。

(1)急性胰周液体蕴蓄:指间质水肿性胰腺炎发病4周内的胰周积液,无胰腺或胰周坏死的特征。

(2)胰腺假性囊肿:平日显现在间质水肿性胰腺炎发病4周后,由炎性囊壁包裹胰周液体蕴蓄而成。

(3)急性坏死性蕴蓄:坏死性胰腺炎显现的数量不等的液体和坏死组织蕴蓄。

(4)包裹性坏死:在坏死性胰腺炎发病4周后,胰腺和/或胰周坏死组织被炎性壁包裹而成。

(5)其他局部并发症:包罗胃流出道梗阻、腹腔距离室综合征、门静脉系统(含脾静脉)血栓形成、结肠坏死和胃肠道瘘。


分辨诊断


AP需与以下疾病分辨:消化性溃疡急性穿孔,胆石症和急性胆囊炎,急性肠梗阻,心肌梗死和急性胃肠炎。


病情评估


发病早期的患者应监测生命体征(血压、脉搏、心率、呼吸频率)和尿量的转变,按期复查外周血常规、血生化,病情加重时监测腹内压、血气剖析等。急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分≥8分,AP严重度床边指数(BISAP)评分≥3分,改良CT严重指数(MCTSI)评分≥4分可展望曾中度重症以上AP。建议使用2013年美国胃肠病学会介绍的重症化风险的临床评估指标(表2),相符13项指标中任一指标即有成长为重症AP的风险。


下层医疗机构转诊建议


当患者显现以下情形,建议向综合病院转诊,包罗有ICU、影像科、开展EUS、ERCP、介入、能处理胰腺坏死的病院。


1.紧要转诊

当初诊评估有重症风险时(参考表2),即建议紧要转诊。如患者归并急性化脓性胆管炎、低容量休克、急性呼吸衰竭、严重酸中毒、电解质杂乱的严重并发症时,应先行紧要措置的同时尽快紧要转诊。


2.通俗转诊

(1)病因不明者转诊至AP诊治中心明确病因并行去除病因治疗,若有胆囊结石者应转诊上级病院尽快行胆囊切除术,胆道结石或梗阻者行ERCP取石。

(2)轻症AP患者持续1周仍持续腹痛、发烧等不适,考虑有并发症的患者需进一步诊治。

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