肖新华:重视早期联合用药,选择合理治疗方案

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编者按:《中国成人2型糖尿病口服降糖药物结合治疗专家共识》[1](简称“共识”)已于2018年8月正式发布。该“共识”直面2型糖尿病(T2DM)单药治疗瓶颈,适时合理地介绍结合用药,思虑和索求周全的血糖治理模式。在“共识”推广与实践项目“简而言之2019”演讲竞赛区预赛-北京站现场,北京协和病院的肖新华传授就该“共识”的临床应用、DPP4按捺剂和SGLT2按捺剂最新研究进展及其在“共识”中的地位和前景等热点话题进行了具体阐述和深入商量。



《国际糖尿病》:跟着该“共识”逐渐深入临床指导实践。连系临床经验,请您谈谈对2型糖尿病患者在早期结合用药方面的见解和建议?

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肖新华传授:《中国成人2型糖尿病口服降糖药物结合治疗专家共识》今朝已经正式发布,我小我认为,该“共识”的制订应该说是非常实时和需要的。


为什么说它非常实时?我们知道,今朝国际上权势的糖尿病治理指南都在络续更新,而且越来越强调早期结合治疗,以达到更好促进血糖达标的目的。然而事实上,在临床实践中,好多糖尿病患者依然采用的是传统的序贯疗法,即在确诊糖尿病后,首先接纳生活体式干涉;在生活体式干涉无效后,再在生活体式干涉的根蒂上结合口服药物二甲双胍等药物进行治疗。应该说,造成我国今朝糖尿病治疗血糖达标率如斯之低的一个主要原因,或者与我们传统的序贯治疗理念相关。是以,临床大夫和患者的治疗理念均有待进一步的提拔,应正视早期结合治疗。


为什么说它有需要?荣获2008年度美国糖尿病协会(ADA)最高科学奖项——Banting奖的美国得克萨斯大学健康科学中心Ralph DeFronzo传授曾提出“八重奏”的致病机理,甚至还有人提出了“11重奏”、“13重奏”的致病机理。由此可见,糖尿病的发病机制是非常复杂的,是多方面的,并非是由单一身分造成的。当然,基因突变等造成的糖尿病,究竟是少数。大部门糖尿病患者的发病机制都是非常复杂的。而临床上的糖尿病药物,一样只针对糖尿病发病的部门感化机制,不克针对所有的致病机理。是以,从糖尿病发病机制的治疗需求上看,应多种药物早期结合治疗,以便同时改善多个病理生理机制,如许才能更好地掌握血糖,获得更大的临床益处。同时近年来,跟着DPP4按捺剂、SGLT-2按捺剂等降糖药物的陆续上市为结合治疗供应了更多药物的选择,临床上日益强调早期结合治疗的主要性


《国际糖尿病》:DPP4按捺剂,因为其奇特的感化机制,在临床上显露出卓越的有效性和精巧的平安性,被多项权势指南明确介绍。请您总结一下DPP4按捺剂利格列汀的研究进展,以及其在本次发布的“共识“中的应用地位和将来前景?

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肖新华传授:DPP4按捺剂是基于GLP-1感化机理的新型口服降糖药物,且其是葡萄糖浓度依靠性降糖,是以已上市的多种DPP4按捺剂在有效降糖的同时,低血糖风险都非常小,平安性非常好。


利格列汀则是个中非常有特色的一种。首先是它的心血管平安性。纳入跨越13 000例患者的大规模的利格列汀CVOT项目——CARMELINA®试验[2]与CAROLINA®试验[3]非常一致地证实了其心血管平安性当然,这两项研究纳入的人群和设计稍微有些不大一般,整体涵盖了在临床常见且存眷的、从相对早期到中晚期的普遍T2DM,包罗CV高风险、归并CVD或CKD的患者今朝独一具有预设心肾双终点的DPP4按捺剂的CVOT——CARMELINA®试验纳入的是已伴有心血管疾病,甚至已罹患肾脏疾病的2型糖尿病患者。研究究竟证实,利格列汀在归并心血管和/或肾脏疾病患者中具有历久心血管平安性;利格列汀具有与抚慰剂相似的历久肾脏平安性。同时,利格列汀不增加因心力弱竭(心衰)住院风险,不增加因心衰住院或另外心衰相关终局的风险。简言之,无论心衰事件是何种类型,心衰导致住院究竟均连结一致,即使纳入心衰导致住院或许CV灭亡的复合终点均不影响究竟。


作为今朝独一使用活性药物对照的DPP4按捺剂心血管终局试验,中位随访跨越6年的CAROLINA®试验证实,与格列美脲比拟,利格列汀不增加增加患者的心血管风险。同时,与格列美脲组比拟,利格列汀组患者发生低血糖事件的相对风险显著大幅降低77%,且针对所有类型的低血糖事件,利格列汀可一致、显著地降低相关风险。这两项大型循证研究奠基了其在糖尿病治理指南中的主要地位。


鉴于DPP4按捺剂的有效性和平安性,其非常相符今朝的早期结合治疗的理念尤其是临床上与二甲双胍结合,“八重奏”里面有6个方面的病理机制获得改善,很好地诠释了结合治疗,以达到“机制互补”的理念。对于大部门糖尿病患者而言,如许一种能够多重改变病理机制的结合用药,会是将来早期结合用药的主要选择。此外,与其他DPP4按捺剂比拟,利格列汀首要经由胆汁和肠道排出体外,仅5%摆布经由肾脏渗出,仅约10%经由肝脏代谢。是以,其对糖尿病患者的肝肾平安性非常好,即使是在中重度的肾功能不全、肝功能不全患者,也无需调整用药剂量。且其一天一次,非常轻便。这些也是影响糖尿病患者用药选择的主要原因。是以,对于糖尿病患者而言,DPP4按捺剂(如利格列汀)是简化糖尿病治理决议和早期结合用药一个非常好的治疗选择,其将来在临床上的应用也会越来越普遍。


《国际糖尿病》:新型口服降糖药物SGLT2按捺剂具有奇特的不依靠于胰岛素排泄的降糖途径,成为今朝糖尿病治疗的一条有效途径。请谈谈SGLT2按捺剂恩格列净今朝的研究进展?

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肖新华传授:对于糖尿病治疗,我们一向首倡的是削减其并发症的发生。但在2015年之前,我们接纳的强化治疗办法,均没有达到切实削减心血管并发症的目的,最多也只是削减微血管并发症。从严厉意义上来说,并没有降糖药物被证实对心血管具有珍爱效应。然则2015年欧洲糖尿病研究协会(EASD)上发布的大型心血管终局研究——EMPA-REG OUTCOME研究[4]——給我们的糖尿病治疗带来了划时代的巨变。该研究证实,新型口服降糖药物SGLT2按捺剂(恩格列净)治疗归并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的2型糖尿病患者,可使3P-MACE(CV风险、非致死性心肌梗死和非致死性卒中)降低14%,心血管灭亡风险降低38%,全因灭亡风险降低32%,因心力弱竭住院风险降低35%。这个究竟是非常令人惊喜的。


基于如斯出众的循证研究证据,2019版ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和CVD治理指南作出主要介绍:对于初治的2型糖尿病患者,若归并ASCVD或高危/极高危心血管风险,首选SGLT2按捺剂(如恩格列净)或GLP-1RA单药治疗。在糖化血红卵白(HbA1c)掌握不达标时再联用二甲双胍。若无归并ASCVD或高危/极高危心血管风险,二甲双胍仍为一线首选。对于已接管二甲双胍治疗的T2DM患者,若归并ASCVD或高危/极高危心血管风险,应联用SGLT2按捺剂(如恩格列净)或GLP-1RA,不需考虑HbA1c掌握水平。


《国际糖尿病》:请您为我们介绍下“简而言之2019”演讲竞赛的临床意义?此次病例赛的举办可为往后的临床实践供应如何的指导和启迪?

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肖新华传授:我认为此次举办的演讲竞赛非常有意义,达到了教授相长的目的。临床青年大夫从中获得了进修和成长的机会,包罗从演讲者前期的预备,思虑若何凭据循证医学证据来指导临床实践,若何实现临床诊疗方案的络续优化,以及若何更好地办事患者等各方面,并获得资深点评临床专家的现场指点,大大提拔了他们对糖尿病的临床诊疗能力。是以,我认为学术交流是非常好的学术教育和推广形式。让大夫用本身亲身诊疗的具体病例进行剖析和商议,非常生动形象,并能获得有针对性的专业指导。对演讲者和听众而言,都是一次很好的加深糖尿病诊疗熟悉、提高糖尿病治理水平的机会。


参考文献


1. 中华医学会内排泄学分会. 中国成人2型糖尿病口服降糖药结合治疗专家共识 [J] . 中华内排泄代谢杂志,2019,35( 3 ): 190-199. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2019.03.003.

2. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al. Effect of linagliptin vs placebo on major cardiovascular events in adults with type 2 diabetes and high cardiovascular and renal risk: the CARMELINA randomized clinical trial. JAMA 2019; 32: 69–79.

3. Rosenstock J,et al. Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Sep 19. 

4. Bernard Zinman, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720.


(起原:《国际糖尿病》编纂部)





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