周剑:脑出血不良预后的影像学评价 | CSC2019

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导读

脑出血是一种发病急、病情凶险、病死率及致残率高的急性脑血管病。在中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛上,来自首都医科大学从属北京天坛病院的周剑传授跟人人分享了临床工作中的一些体味,并带来题为“脑出血不良预后的影像学评价”的出色申报。

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脑出血的近况


➤ 较高发病率:脑卒中患者中约10%-20%

➤ 较高灭亡率:高达35%-52%(30天)

➤ 较高致残率:存活的患者仅20%可以生活自理

➤ 医疗肩负重:120万/年新发病例,发病趋于年青年头化,82.5%住院治疗


脑出血不良预后的身分


脑出血首要造成两方面伤害:(1)脑出血机械性伤害,包罗出血部位、血肿体积、脑疝形成;(2)脑出血继发性损害,包罗脑出血早期血肿扩大、血肿四周区微轮回状况、血肿四周区血脑屏障伤害情形、脑静脉引流。这些伤害都是造成脑出血患者不良预后的身分。

 

1. 脑出血部位


(1)出血量在30-60ml:


➤ 深部出血30天灭亡率为64%

➤ 脑叶出血30天灭亡率为60%

➤ 小脑出血30天灭亡率为75%


(2)出血量少于30ml:


➤ 深部出血30天灭亡率为23%

➤ 脑叶出血30天灭亡率为7%

➤ 小脑出血30天灭亡率为57%


2. 血肿体积


➤ 血肿体积越大,患者发生不良预后的风险越大

➤ 血肿体积达18ml是神经系统功能恶化的“临界点”

➤ 血肿体积跨越32ml时,脑出血患者灭亡率显着升高


3. 早期血肿扩大


➤ 血肿扩大是影响脑出血患者预后的主要身分

➤ 血肿体积每增加10%,灭亡率增加5%,功能精巧率降低18%

➤ 血肿扩大的发生率为20%-38%,高发时间是发病后6h内,24h后几乎不再发生

➤ Broot尺度:两次CT对照,血肿体积增大跨越基线体积33%(12.5ml)


4. 血肿破入脑室


➤ 脑出血破入脑室可使灭亡率从0%-20%增加至60%-70%,将脑室内20ml的出血量称为“致死量”

➤ 所有灭亡的病人都有脑室内出血,脑出血破入脑室是急性晕厥的最常留情因


5. 脑疝


➤ 脑出血严重的不良预后是脑疝

➤ 脑疝也是脑出血患者灭亡最首要的身分


6. 低灌注伤害


➤ 低灌注伤害是脑出血继发性损害

➤ 血肿四周伤害区-“血肿四周半暗带”

➤ 在脑出血急性、亚急性期和慢性期,血肿四周存在低灌注梯度;低灌注区脑血流转变与血肿体积亲切相关


7. 血脑屏障伤害


➤ 血肿四周区血脑屏障伤害是继发性脑水肿形成的构造根蒂

➤ 血脑屏障通透性增加是影响脑出血临床预后的主要指标


8. 脑微出血


➤ 历久高血压:高血压患者CMBs的发生率为39.6%,非高血压患者CMBs发生率为10.2%

➤ 在自发性脑出血患者中,发生率为47%-80%

➤ 脑微出血的临床意义:作为出血性小血管病的标记,展望症状性脑出血的风险。


脑出血的影像学评价


今朝对于影像学评价高血压脑出血不良预后,采用的首要影像学手艺是一站式(多模)CT搜检:CT+CTA+CTP+CTV。


➤ CT平扫:出血量、脑疝;

➤ CTA:除外动脉瘤、脑血管畸形出血;原始图像能够展望血肿早期扩大

➤ CTP:血肿四周区微轮回、血脑屏障

➤ CTV:大脑静脉、静脉窦引流


血肿扩大的展望


1. 达到病院时间


➤ 患者发病3h熟行基线CT搜检:血肿扩大发生率为30.3%

➤ 患者发病3-6h行基线CT搜检:血肿扩大发生率为12.1%

➤ 早期达到病院(≤6h)能够增加血肿扩大的发现率


2. 血肿体积


➤ 基线CT血肿体积对血肿扩大具有展望价格

➤ 高血压脑出血不良预后预警的主要指标

➤ 基线CT血肿体积越大,发生血肿扩大的风险越大,预示脑出血不良预后


3. 形态和密度


➤ 单一血管碎裂出血,血肿边缘划定,密度平均

➤ 多灶性脑出血,血肿形态不划定、密度不平均

➤ 不划定的血肿形态和不平均的血肿密度提醒运动性出血

➤ 血肿的形态和密度是展望早期血肿扩大的主要指标


血肿外形分一样分为三种:圆形,边缘圆滑圆润;不划定形,边缘不划定 / 呈结节状;星散型,血肿内可见腔隙,内见液平。2009 年 Barras 等按血肿外形及密度将其分为二类5型(见下图)。


图1 左侧为按外形分类,右侧为按密度分类


展望血肿扩大的影像特征


1. 黑洞征


黑洞征(Black Hole Sign)为一种特别类型的漩涡征,是一种基于CT平扫,能自力展望血肿扩大的影像学指标。其界说为:(1)包裹于血肿内的相对低密度区域;(2)黑洞可为圆形、卵形或条状,但与四周脑卒中完全星散;(3)低密度区域界限清楚;(4)与四周区域HU值相差至少28HU。


“黑洞征”对血肿早期扩大展望的敏感性、特异性、阳性展望率及阴性展望率达到了31.9%、94.1%、73.3%及73.2%。



2. 点征


点征(Spot Sign)在临床上用的对照多,是以碘对比剂外渗作为标记物展望血肿扩大。所谓点征就是在CTA、CTP原始图像上有高密度的“亮点”。CT对比剂外渗是血肿扩大的自力展望身分,其敏感性高达91%,特异性89%,阳性展望值77%,阴性展望值96%。



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